Pólipos endometrales: su abordaje diagnóstico y terapéutico mediante histeroscopía.

Dres Keklikian G, Bromiker T.,Vincenzo M.T., Alvarez C. y Sánchez M.

Sección Endoscopía Ginecológica

División Ginecología. Hospital Santojanni

 

1-Introducción:

Los métodos más difundidos tradicionalmente para la evaluación del endometrio durante el climaterio son la ecografía transvaginal y el raspado biópsico .

La ecografía transvaginal permite una medición precisa del espesor endometrial, ante sangrados uterinos anormales o como control de pacientes asintomáticas medicadas con terapia de reemplazo hormonal (THR) o tamoxifeno como terapia adyuvante del cáncer mamario.

Cuando el endometrio se encuentra engrosado (por encima de 5 mm), la ecografía no permite aclarar si se trata de un cáncer de endometrio, una hiperplasia o un pólipo endometral.

Los pólipos endometrales son una patología frecuente en la peri y postmenopausia, y pueden permanecer asintomáticos durante largo tiempo (detectándose como "endometrios engrosados" en la ecografía transvaginal) o causar sangrado uterino anormal.

Con respecto al legrado biópsico, diversos autores han demostrado su insuficiencia tanto con fines diagnósticos como terapéuticos ( Englund 1957; Word 1958; Merrill 1981; Goldrath 1985).

La histeroscopía constituye una alternativa sumamente útil tanto para el diagnóstico diferencial de patología intrauterina como para el tratamiento de los pólipos endometrales. Mediante un procedimiento ambulatorio permite el diagnóstico de certeza del pólipo y la evaluación de su localización, vascularización, y características del epitelio superficial . El tratamiento por vía transhisteroscópica, bajo visión directa asegura -mediante una técnica sencilla- que la exéresis del pólipo sea completa .

2- Objetivos:

En el presente estudio nos propusimos analizar :

1. la asociación de algunos factores de riesgo a la presencia de pólipos: status menopáusico, presencia de pólipos endocervicales, administración de tamoxifeno y THR.

2. las características ecográficas de los pólipos endometriales

3. la relación entre el aspecto histeroscópico del pólipo y el informe histológico

4. los resultados del tratamiento histeroscópico

3- Material y Métodos:

La población del estudio estuvo constituida por 162 pacientes con un rango etario de 26-70 años (media: 48.3 años) a las que se indicó una exploración histeroscópica durante 1997 en el Servicio de Ginecología del Hospital Santojanni

Las indicaciones de la histeroscopia fueron las siguientes:

  1. Metrorragia de la peri o de la postmenopausia: 59 casos. De estas pacientes 10 estaban recibiendo THR.
  2. Prequirúrgico de mioma uterino: 40 casos.
  3. Alteraciones del ciclo menstrual: 16 casos.
  4. Esterilidad o infertilidad: 15 casos.
  5. DIU retenido: 11 casos.
  6. Pacientes climatéricas asintomáticas con endometrio engrosado en la ecografía transvaginal: 10 casos

6 b-Control en pacientes medicadas con tamoxifeno por cáncer de mama con endometrio engrosado en la ecografía transvaginal: 21 casos.

La evaluación previa a la histeroscopía comprendió en todos los casos: anamnesis, examen ginecológico; Papanicolaou y colposcopía y ecografía transvaginal. En algunos casos también se realizó histerosalpingografía.

Para la histeroscopía diagnóstica se utilizó una óptica Storz de 4 mm de diámetro y 30°, con una camisa diagnóstica de 4,7 mm.

El estudio fue ambulatorio en 136 pacientes. En las 26 pacientes restantes se realizó anestesia general quedando la paciente internada las 12 hs consecutivas al estudio. Estos casos correspondieron a pacientes de edad avanzada, con cuello uterino atrófico y orificio cervical externo estenótico, o sinequias cervicales; o ante la solicitud de pacientes que presentaron una mala tolerancia al procedimiento ambulatorio.

En los estudios ambulatorios no se realizó ningún tipo de anestesia en 124 casos. En 12 casos se realizó anestesia paracervical.

La distensión de la cavidad uterina se llevó a cabo con CO2 con una presión promedio de 50 mm de Hg y flujo bajo ( 30- 50 ml/min).

Los pólipos son muy variables en forma, dimensiones y aspecto.De acuerdo a sus características histeroscópicas, se los clasificó en las 5 categorías siguientes: (Labastida)

    1. Pólipos glandulares:Son de superficie lisa, sésiles o pediculados,se amoldan a la cavidad y en general no participan de las modificaciones cíclicas del endometrio.
    2. Pólipos fibroglandulares: Cuando los pólipos glandulares tienen un componente fibroso importante y están muy vascularizados, son de mayor consistencia y pueden confundirse con miomas.
    3. Pólipos quísticos: Representan la quistificación de los anteriores.Son de superficie lisa, brillante, azulada, pueden dejar ver su contenido mucoso por transiluminación.
    4. Pólipos fibrosos: Aparecen habitualmente en mujeres de edad avanzada. Son formas regresivas de los pólipos glandulares. Su superficie asemeja el aspecto del endometrio atrófico (lisa, brillante, blanquecina)
    5. Pólipos sospechosos de transformación neoplásica.

Todas las variantes pueden tener vascularización profusa (excepto los fibrosos), con vasos sanguíneos a veces dilatados y abundantes simulando hemangiomas.

La biopsia de endometrio se orientó de acuerdo a los hallazgos endoscópicos .

 

4- Resultados:

En un total de 162 histeroscopías, se realizó diagnóstico de pólipo endometral en 34 pacientes (21%); descartándose 2 casos al recibir el informe histológico de hiperplasia endometral .

Las pacientes presentaron una edad promedio de 57.5 años (rango de 32 a 77). 28 casos correspondieron a pacientes menopáusicas: 17 de ellas estaban asintomáticas y presentaron endometrio engrosado ( > 5 mm) en la ecografía transvaginal; y 11 presentaron metrorragia de la peri o postmenopausia.

Los pólipos fueron únicos en 26 casos (81 %) y múltiples en 6 casos. Su localización fue :cara posterior 12 casos; cara anterior: 7 casos; regiones cornuales: 6 casos; fondo uterino 5 casos e istmo uterino 2 casos.

Factores de riesgo asociados a la presencia de pólipo endometral:

Se consideraron:

  1. Status hormonal : De las 162 pacientes evaluadas ; 72 pacientes eran premenopáusicas y en este grupo se detectaron 4 pólipos (5,5 %) y 90 pacientes eran postmenopáusicas y en dicho grupo se registraron 28 pólipos (31%).
  2. Presencia de pólipo endocervical; se objetivó en 10 casos, de los cuales 3 tenían un pólipo endometrial asociado (30 %) . Los otros 29 pólipos correspondieron a la población sin pólipo endocervical (152 ptes- 19%).
  3. Hormonoterapia en climaterio: De las 90 pacientes postmenopáusicas estudiadas, 49 no recibían ninguna medicación hormonal y en este grupo se detectaron 5 pólipos (10,2 %).

Las 41 restantes recibieron hormonoterapia (20 asociación de estrógenos-gestágenos como terapia sustitutiva y 21 tamoxifeno como terapia adyuvante por cáncer de mama ) y presentaban endometrio > 5 mm en la ecografía transvaginal.En las 20 pacientes con THR se detectaron 6 pólipos (33%); y en las 21 medicadas con tamoxifeno 20 mg/d un promedio de 13 meses (rango: 3- 36 meses) se hallaron 13 pólipos (62%!).

Hallazgos ecográficos en las pacientes con pólipos endometrales:

Todas las pacientes con pólipos endometrales presentaron un espesor endometral mayor o igual a 7 mm en la ecografía transvaginal. El espesor promedio fue de 16 mm con un rango de 7 a 38 mm.

En 20 casos el endometrio era homogéneo y en 12 casos heterogéneo, con áreas econegativas. Estos casos correspondieron a pólipos quísticos o colecciones líquidas intrauterinas.

El único pólipo con transformación maligna presentaba 30 mm de espesor y el diagnóstico ecográfico fue "pólipo endometral". La histeroscopía mostró una formación polipoidea pediculada de superficie amarillenta, cerebroide, con hipervascularización sospechosa. El diagnóstico histológico fue adenocarcinoma papilar diferenciado.

Correlación entre imagen histeroscópica e histología:

Imagen histeroscópica N° casos Confirmación histológica
Pólipo glandular 9 7
Pólipo fibroglandular 5 4
Pólipo quístico 13 13
Pólipo con sospecha malignización 1 1
No definido en informe 4 -

 

 

Las pacientes medicadas con tamoxifeno presentaron una clara prevalencia de pólipos quísticos (9/13); mientras que en las que recibieron THR predominaron los adenomatosos (4/6).

No se registró ningún caso de cáncer de endometrio entre las pacientes con patrones histeroscópicos de benignidad.

Tratamiento:

Se realizó la resección transhisteroscópica de 18 pólipos . En estos casos, no se administró a las pacientes ninguna medicación preoperatoria para preparar el endometrio; pero en las mujeres cíclicas se prefirió realizar el procedimiento en la fase proliferativa inicial.

La histeroscopía operatoria se efectuó con anestesia peridural, y utilizando el histeroresectoscopio de flujo continuo con vaina quirúrgica de 8 mm de diámetro. Se distendió la cavidad uterina con agua bidestilada (PIU aprox. 100 mm Hg) . La duración del procedimiento fue de 30-45 minutos.

La resección del pólipo se practicó con asa eléctrica en forma fragmentada, extrayéndolo en pequeñas rodajas o en aquellos de acceso más fácil o menor tamaño, desprendiéndolos de su base y extrayéndolos enteros.

Ningún procedimiento presentó complicaciones intra ni postoperatorias y las pacientes fueron dadas de alta a las 24 hs del procedimiento.

En 9 casos, correspondientes a pólipos glandulares o quísticos pequeños, los pólipos fueron extraídos en la ocasión de la histeroscopía diagnóstica, en forma ambulatoria, mediante aspiración con una cánula de Karman de 4 a 6 mm conectada a una jeringa de plástico de 60 ml para ejercer vacío.

En el período de seguimiento (6-18 meses) se controlaron con ecografía transvaginal a 26 pacientes, sin registrar recurrencias.

Es de destacar que 12 de las pacientes habían sido sometidas a 2 ó más raspados biópsicos previos a la investigación endoscópica sin obtener diagnóstico (7 casos " material insuficiente") o realizándose la exéresis incompleta del pólipo.

 

5- Conclusiones:

Varios estudios han determinado (Haller 1996, Maia 1996 y otros) que cuando el grosor endometrial es menor de 5 mm, la sensibilidad de la ecografía transvaginal es muy alta y permite descartar patología sin necesidad de recurrir a la biopsia de endometrio, ya que estos valores se asocian con cuadros de atrofia endometral.

Sin embargo, cuando el endometrio se encuentra engrosado (por encima de 5 mm),es imprescindible acudir a la histeroscopía para realizar el diagnóstico diferencial y el tratamiento adecuado.

El legrado biópsico, al ser una maniobra "a ciegas" no permite localizar la zona patológica intracavitaria, y el diagnóstico histológico se referirá necesariamente al material enviado para su estudio, que en el mejor de los casos representará el 75 % del total de la superficie endometral (stock 1975; Webb 1976);por lo cual pueden perderse lesiones focales y móviles como los pólipos , más aún si están situadas en áreas difíciles de legrar como las regiones cornuales. Por los mismos motivos suele fallar en la extracción completa del pólipo si es voluminoso o pediculado y por ende móvil, o si tiene componente fibroso; exponiendo a la paciente a repetidas intervenciones por recurrencias.

El status menopáusico y la hormonoterapia en esta etapa de la vida se asocian a una mayor frecuencia de pólipos endometrales.

Estos resultados confirman que la histeroscopía debe ser una investigación rutinaria en el seguimiento de las pacientes que reciben hormonoterapia. Litta y Azzena, de la Universidad de Padua, proponen realizar una primera histeroscopía más biopsia de endometrio en la ocasión de la mastectomía antes de iniciar el tratamiento con tamoxifeno; y luego a los 12 y 24 meses de tratamiento.

En las pacientes climatéricas con hormonoterapia el endometrio suele aumentar su espesor ecográfico; y en ellas se ha propuesto elevar el valor de corte a 7 mm. En nuestra casuística todos los casos de pólipos endometrales se vieron por encima de 6 mm de espesor.

Los pólipos endometrales constituyen una indicación frecuente de histeroscopía operatoria en la menopausia. En los casos que seguirán recibiendo medicación hormonal, hemos comenzado a completar la polipectomía con electroablación del endometrio; a fin de prevenir las recurrencias. La cirugía histeroscópica no presentó complicaciones y representa a nuestro entender un tratamiento moderno, seguro y mínimamente invasivo.

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