Evaluación del endometrio mediante videohisteroscopía: correlación con hallazgos histológicos

Autores: Dres Fernández A; Keklikián G; Bonaventura R; Bustos J y Sánchez M.

XIV Jornadas Científicas del Hospital D.F.Santojanni

Jefe de División: Dr Nievas

 

1-Introducción:

En el pasado el único medio disponible para el diagnóstico de patología endometral era la biopsia a ciegas mediante el raspado de la cavidad uterina.

Esta maniobra presenta las desventajas de requerir anestesia general e internación de la paciente; y fundalmentalmente, al ser una técnica "a ciegas" no permite el diagnóstico de lesiones focales.

Recientemente se han publicado varios informes sobre falsos negativos del raspado uterino en el diagnóstico de cáncer de endometrio. Spiewankiewicz y col. (1) reportaron en 1995 una serie de 202 casos de hiperplasias y cáncer de endometrio diagnosticados por histeroscopia y biopsia selectiva en los que un raspado previo bajo anestesia general había fracasado en realizar el diagnóstico.

La histeroscopía permite una evaluación completa de la cavidad uterina, pasible de realizarse en forma ambulatoria con buena tolerancia en la mayoría de las pacientes. La visión panorámica de la cavidad uterina resulta de gran utilidad para pesquisar las variaciones fisiológicas y patológicas del endometrio.

Autores japoneses (Inafuku y col.) (2,3) han incluso propuesto la evaluación histeroscópica de la fase lútea en pacientes estériles en su estudio básico y previo a ciclos de FIV, e idearon una clasificación de las imágenes basándose en la apertura de las glándulas endometrales y el desarrollo vascular del endometrio.

Asimismo, la atrofia endometral - fenómeno fisiólogico de la postmenopausia- constituye una causa frecuente de metrorragias en las que el raspado a ciegas rara vez logra obtener material para su análisis histológico. En esta situación, la imagen histeróscopica típica puede brindar una gran ayuda en aclarar el diagnóstico.

 

2- Objetivos:

El objetivo del presente estudio fue evaluar la relación entre el aspecto funcional del endometrio bajo visión histeroscópica y el informe histológico de la biopsia de endometrio en una serie de 74 pacientes en las que se realizó una histeroscopia diagnóstica.

3- Material y Métodos:

Población:

La población del estudio estuvo constituida por 74 pacientes con un rango etario de 26-70 años (media: 48.3 años) a las que se indicó una exploración histeroscópica.

Las indicaciones de la histeroscopia fueron las siguientes:

  1. Metrorragia de la peri o de la postmenopausia: 50 casos.
  2. Alteraciones del ciclo menstrual: 18 casos.
  3. Esterilidad o infertilidad: 6 casos.
  4. DIU retenido: 3 casos.
  5. Malformaciones uterinas: 1 caso
  6. Control en pacientes medicadas con tamoxifeno por cáncer de mama: 6 casos.

 

 

Metodología:

En todas las pacientes se practicó una histeroscopía diagnóstica con biopsia selectiva de endometrio.Para la histeroscopía se utilizó una óptica Storz de 4 mm de diámetro y 30°, con una camisa diagnóstica de 4,7 mm. La exploración endoscópica fue realizada con las siguientes características:

el estudio fue ambulatorio en 62 pacientes. En 12 pacientes se practicó anestesia general quedando la paciente internada las 12 hs consecutivas al estudio. Estos casos correspondieron a pacientes de edad avanzada, con cuello uterino atrófico y orificio cervical externo estenótico, o sinequias cervicales; o ante la solicitud de pacientes que presentaron una mala tolerancia al procedimiento ambulatorio.
En los estudios ambulatorios no se realizó ningún tipo de anestesia en 56 casos. En 6 casos se realizó anestesia paracervical.
La distensión de la cavidad uterina se llevó a cabo con CO2 con una presión promedio de 50 mm de Hg y flujo bajo ( 30- 50 ml/min).
Las imágenes se registraron en video para posibilitar su revisión.

Durante la videohisteroscopía, se consideraron los siguientes parámetros:

  1. patrón de la superficie endometrial
  2. grosor endometrial
  3. lesiones asociadas ( miomas submucosos, pólipos,etc.)

El patrón de la superficie endometrial se clasificó en : atrófico, funcionante (proliferativo/secretor), endometrio mixto, hiperplasia focal o difusa de bajo o alto riesgo, utilizando los criterios morfológicos de Labastida (4) y Mencaglia (5).

El endometrio atrófico se observa como una mucosa blanquecina o amarillenta,lisa, muy delgada que muestra por transparencia las estructuras vasculares subyacentes, con la presencia típica de petequias y sufusiones hemorrágicas .

El endometrio proliferativo se caracteriza por ser pálido, de escaso grosor(2-5 mm) que aumenta en la etapa proliferativa tardía hasta 6-7 mm, presenta una superficie lisa y uniforme. Los orificios glandulares se observan como pequeños puntos blancos, muy espaciados, a veces difíciles de observar. La dotación vascular es pobre, aumentando a medida que avanza la fase proliferativa.La presión con el histeroscopio deja una muesca hemorrágica.

El endometrio secretor es de superficie rugosa, ondulada, color blanco, amarillento o rosado "brillante" por la presencia de moco. Las glándulas en secreción se ven como puntos blancos más grandes, con relieve, y apretados entre sí. El grosor endometrial es mayor a 7 mm. La presión con el histeroscopio deja una muesca serosa,no hemorrágica (edema).

El endometrio mixto se definió como un endometrio con patrones proliferativo y secretor a veces dentro de un contexto atrófico.

La hiperplasia simple puede semejar en su etapa inicial un endometrio proliferativo, pero cuando lleva más tiempo de evolución aparece hipertrófico, de superficie ondulada, avascular, y es hemorrágico al contacto.

La hiperplasia glánduloquística es de fácil diagnóstico histeroscópico por la presencia de cavidades quísticas o "cráteres" en toda la mucosa, que se observacompacta e irregular, con vascularización hipertrófica.

En las hiperplasias complejas (adenomatosa con y sin /atipías) la superficie de la cavidad es muy irregular, con abundante vascularización superficial con vasos cortos, hipertróficos, de trayecto anómalo y vasos venosos superficiales. Si hay áreas de necrosis el tejido puede verse amarillento. La confirmación diagnóstica siempre es histológica.

El grosor endometrial fue evaluado ejerciendo presión con el extremo de la óptica contra la cara posterior del útero o cualquier otra área engrosada de endometrio.

La biopsia de endometrio se orientó de acuerdo a los hallazgos endoscópicos y se practicó con una cureta de Novak delicada o un cateter de Cornier.

En 9 casos se indicó posteriormente la histerectomía.

Los resultados de la exploración histeroscópica se cotejaron con los resultados de las biopsias y las piezas operatorias.

4- Resultados:

Del total de 74 biopsias de endometrio, se obtuvo material suficiente para su evaluación histológica en 64 casos. En la Tabla 1 se exponen los resultados obtenidos:

Tabla 1: Correlación entre imagen histeroscópica e histología.

Imagen histeroscópica N° casos Confirmación histológica
Endometrio atrófico 24 13 (10: mat. Insuficiente)
Endometrio funcionante 38 32 (3: mat. Insuficiente)
Endometrio mixto 3 1
Hiperplasia bajo riesgo

(simple/gl. Quística)

5 3
Hiperplasia de alto riesgo 2 0
Sospecha de cancer 2 2
Total 74 51

 

En los 24 casos en que se realizó diagnóstico histeroscópico de endometrio atrófico, sólo se obtuvo material significativo para su análisis histológico en 13 casos; a pesar de haber sido el grupo en que se realizaron más biopsias bajo anestesia general dada la edad de las pacientes y las características del cuello.En 6 pacientes de este grupo se practicó la histerectomía por vía abdominal o vaginal debido a patología agregada ( patología anexial, prolapso genital) confirmándose en la pieza quirúrgica el diagnóstico de atrofia endometral, aumentando a 19 el número de casos confirmados. En los 5 casos restantes se continuó el seguimiento de las pacientes con ecografía transvaginal e histeroscopía sin obtener hallazgos patológicos.

De los 38 casos clasificados como endometrio funcionante ( proliferativo y secretor) se confirmó el diagnóstico en 32 casos. 24 casos fueron endometrios proliferativos y 8 correspondieron a endometrio secretor. De las 3 pacientes en las que se había realizado el diagnóstico de endometrio mixto , sólo en 1 se confirmó este diagnóstico, correspondiendo las 2 restantes a endometrios secretores. En el grupo de pacientes en edad fértil con alteraciones del ciclo, la exploración endoscópica permitió obsevar frecuentemente lesiones asociadas, tales como miomas submucosos y pólipos endometrales.

En 7 pacientes se hallaron imágenes histeroscópicas compatibles con hiperplasia endometral: en los 3 casos evaluados como hiperplasia glanduloquística la histología confirmó el diagnóstico. En 2 casos, los detalles de vascularización observados sugirieron el diagnóstico de hiperplasia compleja, pero el estudio histológico informó hiperplasia simple.

En 2 casos se observaron lesiones altamente sospechosas, compatibles con cáncer endometral, ambas correspondieron a adenocarcinomas de endometrio.

En ambos casos se evaluó mediante histeroscopía el endocervix, a fin de la estadificación prequirúrgica.

En los casos de pacientes medicadas con tamoxifeno y endometrio ecográficamente engrosado, en 4 casos se detectaron pólipos no sospechosos, de los cuales 1 pólipo voluminoso se resecó bajo control histeroscópico con el resectoscopio (diag: pólipo fibroglandular de endometrio) . En 2 casos, el endometrio fue atrófico.

5- Conclusiones:

La histeroscopía ofrece ventajas frente al raspado a ciegas ya que permite la observación completa del endometrio, posibilitando orientar la biopsia en caso de lesiones focales.

En pacientes con metrorragia, una biopsia con resultado negativo no brinda una seguridad completa, sobre todo si la metrorragia persiste o recidiva. En cambio, la evaluación histeroscópica permite detectar lesiones intracavitarias (miomas submucosos, pólipos) y ofrece una orientación sensible sobre el tipo de endometrio.

En nuestro estudio, este hecho fue particularmente evidente en los endometrios atróficos, en los que en casi la mitad de los casos no se pudo obtener material suficiente para el análisis histológico. En 22 de estos casos se había observado en la ecografía transvaginal endometrio engrosado > 5 mm.

A partir de la revisión de la bibliografía internacional al respecto, se decidió no biopsiar los endometrios atróficos, a fin de evitar confusiones con las muestras histológicas insuficientes. Todas las demás imágenes histeroscópicas se acompañan de biopsia.

Entre las imágenes de más difícil diferenciación se encontraron los endometrios secretores vs las hiperplasias simples de endometrio, y las hiperplasias complejas. La hiperplasia glánduloquística y el endometrio atrófico brindan en cambio imágenes de fácil identificación.

Si bien la población estudiada aún es pequeña, la buena tolerancia del método, su menor costo y su sensibilidad en lesiones focales sugieren que debe ser utilizado como primer alternativa para la evaluación del endometrio, acompañado siempre de una biopsia dirigida que brindará el diagnóstico definitivo.

 

Bibliografia:

 

  1. SPIEWANKIEWICZ B., STELMACHOW S., SAWICCKI W., KIETLINSKA Z.. "Hysteroscopy with selective endometral sampling after unsuccesful dilatation and curettage in diagnosis of symptomatic endometrial cancer and endometral hyperplasias". Eur. J. Gynaecol. Oncol. 1995, 16 (1): 26.9
  2. INAFUKU K.: "Hysteroscopy in midluteal phase of human endometrium evaluation of functional aspect or the endometrium". Nippon. Sanka Fujinka Gakkai. 1992 Jan, 44 (1): 79-83.
  3. SAKUMOTO T., INAFUKU K., MIYARA M.: "Hysteroscopic assesment of midsecretory phase endometrium, with special reference to the luteal phase defect. "Horm. Res. 1992, 37. Suppl 1: 48-52
  4. LABASTIDA R.. Tratado y atlas de histeroscopía. Salvat 1990.
  5. MENCAGLIA L., PERINO A, GILARDI G.: Testo atlante di isteroscopia diagnostica ed operatoria. Ediciones Poli, Milán, 1990.
  6. DE CECCO L, GERBALDO D., FULCHERI E.: "Endometral response in sequential cyclic therapy assessed with associated hysteroscopy and histology". Maturitas, 15 (1992) 199-208.
  7. SIEGLER A. M. : "Office hysteroscopy" Obstet-Gynecol. Clin. North. Am. 1995 Sep, 22 (3): 457-71.