CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA VIDEOASISTIDA EN la patologÍa ANEXIAL.

Autores:Dres García Alberto, Keklikián Graciela, Manzella Antonio, Herbozo Juan y Fernández Alejandro.

Sección Reproducción. División Ginecología. Hospital Santojanni.

En las últimas décadas se ha observado un aumento progresivo en las indicaciones de la endoscopía ginecológica logrando un diagnóstico preciso y la posibilidad terapéutica, asociados a una menor agresión física.

Más recientemente, esta técnica ha sido optimizada con la introducción de la videolaparoscopía, permitiendo la visión de la pelvis no sólo al cirujano sino también al resto del equipo quirúrgico.

La patología anexial es una de las indicaciones más frecuentes de laparoscopía en ginecología . En centros especializados como por ejemplo Roubaix (Francia) el 85% de los blastomas ováricos se intervienen laparoscópicamente, 10,5 % por laparotomía electiva y 4,5 % por laparotomía luego de un intento de cirugía laparoscópica. ( Querleu y col. 1993)

Mientras que los métodos auxiliares de diagnóstico como la ecografía transvaginal,el Doppler, o los marcadores tumorales no tienen la sensibilidad ni la especificidad adecuadas para decidir la estrategia quirúrgica adecuada, (2,3)la laparoscopía ofrece, en cambio, la doble ventaja de a) la confirmación diagnóstica y b) el tratamiento translaparoscópico en caso de tratarse de un proceso benigno.

Cabe recordar que la mayoría de las masas anexiales son benignas tanto en la pre como en la postmenopausia (1) lo que aumenta el número de abordajes por esta vía.

En este estudio clínico-quirúrgico se evaluaron las cirugías anexiales de nuestra Sección en los últimos 2 años (julio 1993 - julio 1995). Los objetivos del mismo fueron analizar:

1- la metodología diagnóstica pre-operatoria para la patología anexial.

2- las indicaciones y límites de la laparoscopía videoasistida en dicha patología.

3- las técnicas de cirugía laparoscópica para blastomas anexiales benignos.(video).

4- las ventajas de la cirugía laparoscópica frente a la laparotómica.

  1. Metodología de evaluación prequirúrgica:

En todo blastoma anexial se efectúa la siguiente rutina de evaluación:

1- Examen clínico y ginecológico.

2- Ecografia abdominal y transvaginal simultáneas.

Características ecográficas de los blastomas anexiales:(4)

CARACTERÍSTICA BENIGNO SOSPECHOSO
contenido quístico, anecoico mixto o sólido
tabiques ausentes presentes
vegetaciones ausentes presentes
ascitis ausente presente

 

3- Radiografía de abdomen si se sospecha quiste dermoide.

  1. CA 125 en pacientes postmenopáusicas o en premenopáusicas con sospecha clínica o ecográfica de malignidad. Se consideran valores normales hasta 35 U/ml. Valores superiores a 35 sin otros criterios de sospecha no contraindican el abordaje laparoscópico.

 

En el período de estudio (julio 1993- julio 1995) se evaluaron 60 blastomas anexiales con esta metodología,de los cuales 51 presentaron características clínico-ecográficas de benignidad y 9 eran altamente sospechosos u obviamente malignos.En estos 9 casos se completó el estudio preoperatorio de acuerdo a lo normatizado para cáncer de ovario ( urograma excretor, colon por enema, gastroscopía y en algunos casos TAC de abdomen y pelvis).

 

  1. Indicaciones y límites de la laparoscopía videoasistida:

Las indicaciones para cirugía laparoscópica en nuestro Servicio son las siguientes:

2.1.- Blastomas completamente quísticos de cualquier tamaño se evalúan mediante laparoscopía.

2.2.- Blastomas mixtos o sólidos sugerentes de endometrioma y/o teratoma: se evalúan mediante laparoscopía y la conducta se toma en base a las características de la masa:volumen, fijeza, superficie, otras patologías agregadas.

 

2.3.- Blastomas anexiales quísticos uniloculares menores de 5 cm diagnosticados en mujeres en edad fértil:

La conducta es expectante con evaluación clínica y ecográfica mensual durante 3 meses con o sin tratamiento con un anticonceptivo oral que contenga 50 m g de estradiol. Si el quiste aumenta progresivamente su diámetro y/o persiste al final del seguimiento, se indica la laparoscopía.

2.4.- Blastomas anexiales altamente sospechosos se evalúan por laparotomía.

Las 60 pacientes evaluadas se distribuyeron de la siguiente manera:

  1. Blastomas quísticos uni o multiloculares mayores de 5 cm: 26 casos.
  2. Blastomas quísticos uniloculares menores de 5 cm: 8 casos. De este grupo sólo 2 casos persistieron o aumentaron su tamaño en el seguimiento, indicándose la evaluación laparoscópica.
  3. Blastomas mixtos o sólidos sugerentes de endometrioma o teratoma: 17 casos.
  4. Blastomas altamente sospechosos u obviamente malignos:9 casos.

Se indicó también cirugía laparoscópica en 2 pacientes con cáncer de mama avanzado y sin evidencia clínico ecográfica de patología anexial, para realizar la castración quirúrgica bilateral como parte del tratamiento paliativo en casos en que la supresión estrogénica pudiese beneficiar a la paciente.. Estos casos se discuten en otra comunicación.

 

 

 

  1. Técnica laparoscópica:

De los 45 casos de patología anexial pasibles de cirugía laparoscópica, se efectuó la laparoscopía en 36. Los 9 restantes se resolvieron por laparotomía por distintas causas ( entrenamiento de residentes en cirugía laparotómica, falta de disponibilidad de la aparotología o el instrumental necesarios en la fecha de la cirugía).

Describiremos a continuación la técnica practicada en los 38 casos evaluados por laparoscopía ( 36 blastomas anexiales y 2 casos para castración). De estos, 32 se resolvieron mediante cirugía laparoscópica videoasistida y en 6 casos hubo conversión a laparotomía.

  1. Diagnóstico:

1.- Se crea un neumoperitoneo con CO2 mediante una aguja de Veress insertada en una incisión subumbilical.

2.- Se introduce el laparoscopio mediante una primera vía subumbilical, acoplado a una endocámara que opera con baja luminosidad (4,5 lux).

3.- Para la inspección se colocan 2 vías accesorias de 5 mm laterales, en la prolongación teórica de una incisión de Pfannenstiel. Si la laparoscopía es operatoria, se agrega una vía más de 10 mm medial.

4.- Inspección del anexo quístico, anexo contralateral, peritoneo pelviano, fondo de saco de Douglas y vesicouterino, útero, goteras paracólicas, diafragma, epiplón y superficie hepática. Si se encuentran signos de neoplasia tales como implantes metastásicos u otros, se realiza una laparotomía exploradora.

2.- Punción de la masa ovárica con técnica cuidadosa para minimizar el derrame del contenido en la pelvis.

La masa se estabiliza tómándola con una pinza atraumática en el ligamento útero-ovárico y la punción se realiza en sentido perpendicular a la superficie quística. Los quistes pequeños se aspiran con una aguja conectada a una jeringa de 20 ml. El contenido del quiste se envía para estudio citológico. Si el quiste es muy voluminoso puede punzarse primero con jeringa para evaluar su contenido (macroscopía, citología) y luego punzarse con un trocar de 5 mm conectado a un sistema de aspiración y lavado a fin de no demorar demasiado en su evacuación.

3.- Fenestración del quiste con tijera e inspección de la cara interna de la cápsula. La fenestración se efectúa preferentemente en una región alejada del pabellón tubario y en su borde antimesentérico. Cuando la inspección revela signos de sospecha, se realiza una ooforectomía translaparoscópica + congelación.Si la malignidad es obvia se realiza de inmediato laparotomía. Si la turbidez del contenido impide la correcta visualización de las paredes del quiste, se lava el quiste y la cavidad pelviana con pequeños volúmenes de solución fisiológica para minimizar la contaminación del abdomen.

 

Características visuales de los quistes ováricos benignos:

CARACTERÍSTICA FUNCIONAL ORGANICO
contenido líquido amarillento claro, oscuro o achocolatado
grosor de la pared fino grueso
plano de clivaje dificultoso presente
quistoscopía aspecto retinal lisa y opalescente
pedículo úteroovárico fino grueso

 

La evaluación laparoscópica ofreció los siguientes diagnósticos en nuestra población:

  1. Blastomas quísticos de contenido claro, quistoscopía sin sospecha de malignidad: 14 casos. 11 estaban localizados en ovario y 3 eran quistes paraováricos.
  2. Endometriomas:11 casos.
  3. Teratomas:5 casos.
  4. Embarazo ectópico: 6 casos.
  5. Ovarios normales ( castración ): 2 casos.

Total de casos evaluados: 38 .

  1. Tratamiento. Técnicas quirúrgicas (acompañado de video)
  1. Punción y biopsia: En nuestra casuística,este procedimiento queda relegado exclusivamente a los quistes pequeños del paraovario (epoóforo, paraóforo) ya que no hemos encontrado referencias bibliográficas que hablen de malignización o recidiva de los mismos. Esta técnica impide la evaluación histológica completa del quiste y hay que tener presente que el diagnóstico únicamente visual no es del todo confiable, ya que el 10 % de los quistes diagnosticados como funcionales en laparoscopía son cistoadenomas en el estudio histológico.(6).
  2. Se realizaron 3 procedimientos sin complicaciones.

  3. Quistectomía laparoscópica: Se realiza la fenestración en el borde antimesentérico del ovario a fin de prevenir la formación de adherencias. Si es posible, se intenta realizar la quistectomía usando una única incisión, lo suficientemente extensa como para evitar un desgarro adicional de la corteza ovárica. Se inspecciona cuidadosamente la incisión ovárica a fin de encontrar el plano de clivaje. Al hallarlo,se toman la pared del quiste y la corteza ovárica con pinzas atraumáticas y se tracciona de las mismas en direcciones opuestas, avanzando en la disección del quiste. Durante la intervención,las pinzas se corren permanentemente siguiendo el plano de clivaje para permitir el control visual constante de la disección y prevenir el desgarro del tejido. Se controla la hemostasia con coagulación bipolar. Al finalizar,la corteza ovárica se deja abierta. Para concluir el procedimiento,se realiza un lavado exhaustivo con Ringer lactato y se dejan 200 ml del mismo en la cavidad.

 

Se efectuaron 20 quistectomías translaparoscópicas:10 en blastomas quísticos de pacientes en edad fértil, 7 en endometriomas y 3 en teratomas.

  1. Ooforectomía y anexectomía laparoscópicas: Estas técnicas se eligen en las mujeres postmenopáusicas o cuando el blastoma ocupa totalmente el ovario. El primer paso consiste en movilizar el ovario o el anexo con el palpador, a fin de evaluar si los pedículos vasculares son accesibles con facilidad y su posible relación con estructuras importantes como el uréter. Los pedículos infundibulopelviano y utero-ovárico se seccionan previa coagulación bipolar. Si la paciente es postmenopáusica, se prefiere la anexectomía por ser más rápida y sencilla. Para la extracción de la pieza se utiliza la vía accesoria de 10 mm, que de acuerdo al volumen del material a extraer, puede ampliarse a 18 mm, o aún a una minilaparotomía en caso de tumores voluminosos y sólidos (algunos teratomas).

En nuestra casuística, se realizaron 4 anexectomías translaparoscópicas: una bilateral para efectuar castración como tratamiento oncológico; y 3 unilaterales, cuyas indicaciones fueron: 1- un blastoma quístico benigno en paciente postmenopáusica, 2-un teratoma con torsión anexial y trombosis del anexo y 3- un embarazo ectópico complicado con rotura tubaria y compromiso del ovario.

Las ooforectomías translaparoscópicas fueron 2:una unilateral en un endometrioma en la que no se distinguía parénquima ovárico sano, y la otra bilateral para efectuar castración como tratamiento oncológico.

De los 6 casos en que el diagnóstico laparoscópico fue embarazo ectópico, 4 fueron ectópicos complicados .De ellos, 2 presentaban un hemoperitoneo considerable y por eso se prefirió una cirugía más rápida por vía laparotómica . Los otros 2 complicados se resolvieron por vía laparoscópica.

Los 2 casos restantes eran abortos tubarios, en los que sólo se realizó aspiración del material trofoblástico hallado en la cavidad peritoneal y lavado de la misma con Ringer.

Los otros 4 casos en los que se decidió laparotomía fueron : 3 endometriomas con considerable fijeza a estructuras nobles y un teratoma de 10 cm de diámetro.

Diagnóstico lpsc Cirugía laparoscópica Cirugía laparotómica
Blastoma quístico ovárico: 11 casos 10 casos: quistectomía, 1 caso: anexectomía. 0
Blastoma quístico paraovárico: 3 casos. 3 casos: punción- aspiración. 0
Endometrioma:11 casos. 7 casos: quistectomía. 1 caso: ooforectomía. 3 casos.
Teratoma:5 casos. 3 casos: quistectomía.

1 caso: anexectomía.

1 caso.
Ectópico: 6 casos. 2:cirugía conservadora.

1: salpinguectomía.

1: anexectomía.

2 casos.
Ovarios normales

(castración)

1 caso: anexectomía.

1 caso: ooforectomía.

0.
TOTAL: 38 pacientes. 32 cirugías. 6 cirugías.

 

4- Ventajas y desventajas de la cirugía laparoscópica frente a la laparotómica:

Las ventajas de la cirugía laparoscópica con respecto a la cirugía convencional están hoy bien establecidas e incluyen:

Recuperación postoperatoria más rápida y confortable.
Menor tiempo de hospitalización.
Menor costo en internación y medicación.
Mejor resultado estético.
Menor formación de adherencias pelvianas.
Reinserción laboral de la paciente más temprana.

Sus desventajas incluyen:

Costo del equipamiento e instrumental
Mayor tiempo quirúrgico durante la etapa de entrenamiento.
Complicaciones intraoperatorias tales como falla en la hemostasia, daño de otras estructuras o imposibilidad de la exéresis completa del blastoma pueden obligar a la laparotomía.La rotura del quiste con derramamiento de su contenido en la cavidad abdominal puede ser perjudicial en caso de blastomas mucinosos, endometriomas y teratomas. Para evitar la formación de adherencias y/o peritonitis en el postoperatorio, un lavado meticuloso con Ringer hasta que la solución salga clara es necesario.
La recurrencia del quiste es también una complicación posible cuando la exéresis de la pared del mismo fue incompleta.

En nuestra experiencia la paciente estuvo en condiciones de alta a las 24 hs en las 32 pacientes intervenidas por vía laparoscópica

Ninguna presentó complicaciones infecciosas en el post-operatorio. En las laparotomías se detectaron 2 casos de absceso de pared, que se resolvieron satisfactoriamente.

Todas las pacientes intervenidas por vía laparoscópica se manifestaron satisfechas con el mejor resultado estético de este tipo de intervención.

 

 

Discusión:

La cirugía laparoscópica videoasistida se ha convertido en una técnica habitual para el tratamiento de la patología anexial benigna,reemplazando progresivamente a la cirugía convencional laparotómica. Esto se debe a las ventajas que aparecen en los estudios de múltiples centros de cirugía endoscópica en el mundo, y que se sintetizan a continuación:La exéresis completa del quiste con diagnóstico histológico seguro son factibles por esta vía.con una recuperación postoperatoria y tiempo de internación considerablemente más breves.En estudios americanos, se demuestra que el costo de la aparatología está ampliamente compensado por el ahorro en días de internación y medicación en el postoperatorio.Asimismo, todos coinciden en que el riesgo de adherencias pélvicas y de complicaciones de la herida quirúrgica son menores.

La laparotomía electiva quedaría así reservada para la patología maligna, o para blastomas benignos con características especiales, tales como tumores sólidos voluminosos o tumores fijos a intestino.

 

 

Bibliografía:

1- Koonings PP, Campbell K, Mishell DR y Grimes DA. Relative frequency of primary ovarian neoplasms: a 10- year review. Obstetrics and Gynecology 74:921-926, 1989.

2- Bromley B., Goodman H y Benacerraf BR. Comparison between sonographic morphology and Doppler waveform for the diagnosis of ovarian malignancy. Obstetrics and Gynecology 83:434-437, 1994.

3- Lerner JP, Timor Tritsch IE, Federman A y Abramovich G: Transvaginal ultrasonographic characterization of ovarian masses with an improved, weighted scoring system. Ameican Journal of Obstetrics and Gynecology 170:81-85.

4- Carbonne B; Jannet D. Peniel BJ :Laparoscopic surgical excision of adnexal cysts. Methods and indications in a serie of 70 patients.J. Gynecol. Obstet Biol Reprod. Paris,22 (8):833-7,1993.

5- Canis M,Wattiez A, Mage G, : Laparoscopic management of adnexal cystic masses. Bailliere’ s Clinical Obstetrics and Gynecology Vol.8 N°4 , Diciembre 1994.

6- Canis M, Mage G, Pouly JL: Laparoscopic diagnosis of adnexal cystic masses: a 12 year experience with long term follow-up. Obstetrics and Gynecology 83:707-712, 1994.

7- Aubriot Fx, Dubuisson JB, Pasteur Y: Is it necessary to operate on every ovarian cyst?. Contracept- Fertil_Sex. ;21 (1): 49-52. Enero1993.

  1. Querleu D.,Parmentier D, Chevallier L: Ovarian cysts: strategy and prognosis. Contracept- Fertil_Sex. ;21 (2):167-72. Febrero1993.
  2. Chapron C, Dubuisson JB, Samouh N, Foulot H: Treatment of ovarian dermoid cysts. Place and modalities of operative laparoscopy. Surg-Endosc.8 (9):1092-5, Sep 1994.