Esterilidad

Indice del capítulo:

1- Introducción: definición, prevalencia, enfoque actualizado del tema.

2- Aspectos psicológicos

3- Requerimientos para la concepción

4- .Metodología de estudio de la pareja estéril

· Anamnesis

· Factor ovárico endocrino

· Factor masculino

· Migración espermática

· Factor tuboperitoneal . Dr Viscomi

5- Jerarquización y secuencia de los estudios.

6- Tratamiento:

· Inducción de la ovulación: Esquemas y monitoreo. Dres Enrique Salama y Javier Singla Monitoreo ecográfico: Dr Franco Delía.

· Laparoscopía y microcirugía en factor tuboperitoneal. Dr Viscomi

· Histeroscopía en esterilidad. Dr Mencaglia

· Técnicas de fertilización asistida de baja complejidad.

· Técnicas de fertilización asistida de alta complejidad. Dr Eduardo Lombardi

7- Bibliografía.

 

ENFOQUE DE LA PAREJA ESTERIL

Dra Graciela Keklikián

Médica de planta del Hospital Santojanni. División Ginecología. Buenos Aires Argentina

 Dr Héctor Ricardo Foderé

Médico Ginecólogo del Hospital Zonal Especializado en Oncologia "L Fortabat" Olavarria Pcia Bs Argentina

 

1-INTRODUCCION:

La esterilidad se define como la incapacidad de concebir luego de mantener durante un año vida sexual regular sin anticoncepción. ( American Society for Reproductive Medicine). Esta definición surge de la observación de que una pareja sana tiene un 20% mensual de probabilidades de embarazo, que al cabo de un año se transforma en una probabilidad acumulativa del 97 %.

Se considera que la esterilidad es primaria cuando la pareja no ha obtenido ningún embarazo; mientras que es secundaria si ya han tenido algún logro reproductivo antes de presentar la dificultad actual.( aunque no tengan ningún hijo vivo).

Aproximadamente un 15 % de la población en edad fértil presenta este problema, y la tendencia actual muestra un incremento de esta cifra, debido tal vez al número creciente de mujeres que por razones laborales postergan la maternidad hacia una edad más avanzada.

En la literatura nacional, se suele diferenciar los términos "esterilidad" e "infertilidad", usando este último término para referirse a los casos en que se logra la concepción pero no hay logro obstétrico (ej. abortos a repetición). En la literatura extranjera puede verse el uso indistinto de ambos términos refiriéndose a la situación definida por nosotros como esterilidad.

En el presente artículo nos propusimos revisar los protocolos habituales de estudio de la pareja estéril y presentar las nuevas metodologías de estudio y tratamiento que se multiplicaron en los últimos años. Nuestro principal objetivo es realizar con toda esta información un enfoque crítico que permita al ginecólogo seleccionar los estudios y tratamientos más convenientes para su paciente, teniendo en cuenta su efectividad, su costo, sus riesgos y la posibilidad o no de acceder a técnicas de alta complejidad.

Por último, consideramos que el creciente desarrollo de las técnicas endoscópicas han aportado grandes beneficios en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la reproducción. Es por este motivo que quisimos darles un lugar relevante , encargándole su desarrollo a dos especialistas de renombre internacional: en el capítulo de Histeroscopía al Dr Luca Mencaglia,Director del Centro Florence de Cirugía Endoscópica y Esterilidad,de Florencia, Italia, ex-Presidente de la Sociedad Europea de Histeroscopía; y en el capítulo de Laparoscopía al Dr Francesco Viscomi, Jefe de la Sección Esterilidad y Endoscopía Ginecológica del Hospital do Servidor Publico de San Pablo y Director del Curso Básico y Avanzado de Endoscopía Ginecológica del Hospital Alemán Oswaldo Cruz de San Pablo.

 

 

2-Aspectos psicológicos DE LA CONSULTA POR FERTILIDAD:

Las parejas con dificultades para concebir atraviesan algunas etapas fácilmente reconocibles de adaptación a esta situación. Ellas son:

1- Negación

2- Depresión

3- Optimismo

4- Frustración

5- Aceptación

Generalmente las parejas consultan al ginecólogo durante la tercera etapa, la del optimismo. En este momento han admitido que el retraso en lograr el embarazo es real, y sienten optimismo pensando que el tratamiento correcto les permitirá lograr su objetivo.Sin embargo,las etapas de negación de que el problema existe o de depresión pueden persistir. ( expresando en la consulta que el destino de la pareja es no tener hijos o que la esterilidad puede ser un "castigo" por haber interrumpido embarazos anteriores).

Las parejas que ya realizaron tratamientos sin éxito o a las que se les efectuó un diagnóstico de E.S.C.A. (esterilidad sin causa aparente) suelen experimentar frustración. Este sentimiento puede traducirse en hostilidad hacia los profesionales hasta que la pareja logre la aceptación de su situación y encuentre la manera adecuada de manejarla.

¿Cómo manejar estos aspectos emocionales en la consulta ginecológica?

Ante todo, el especialista debe ser conciente del stress que la esterilidad genera en una pareja. Es preferible entrevistar a ambos conyugues juntos, especialmente en la primer consulta,para reforzar la idea de que la problemática es de la pareja y no de uno sólo de sus integrantes.Resulta positivo explicar que las causas de la esterilidad son habitualmente múltiples e involucran a ambos cónyugues. Una ventaja adicional que ofrece la entrevista conjunta es la detección precoz de problemas o discordancias en la pareja .

Las parejas estériles generalmente manejan abundante información médica al momento de la consulta, proveniente de libros o revistas, de charlas con otras parejas o de consultas previas a otros profesionales. Esta información los puede haber llevado a sacar sus propias conclusiones - razonables o no- sobre la causa de su trastorno reproductivo. Dentro de lo posible estas causas deberían ser exploradas precozmente en el plan de estudio de esa pareja , o, en el caso de ser irracionales, detenerse en explicar de manera convincente por qué no se evaluarán.

Se debe conceder el tiempo necesario en estas entrevistas, que en general es superior al de otras consultas ginecológicas, y estar siempre atento a las necesidades emocionales de la pareja. Algunas parejas se dan fuerza mutuamente para sobrellevar su infertilidad, otras en cambio se benefician con grupos de apoyo a parejas con trastornos en la reproducción o con asistencia psicológica profesional.

La investigación debe ser llevada a cabo de la manera más rápida, exacta, económica y menos invasiva posible.

Por último, en el caso de ser necesarias cirugías o técnicas de fertilización asistida es obligación del especialista explicar claramente al matrimonio en qué consiste la técnica , si es invasiva, si requiere anestesia general, su costo y sus chances de éxito con total honestidad a fin de que la pareja esté en condiciones de decidir libremente .

 

 

3-Requerimientos para la concepción:

Para que un embarazo pueda ocurrir, las siguientes condiciones deben estar presentes:

1- Adecuada concentración y movilidad del semen en el eyaculado.

2- Llegada del semen a la vecindad del cervix en la etapa ovulatoria o inmediatamente antes de la ovulación.

3- Moco cervical favorable.

4- Por lo menos una trompa permeable.

5- Ovulación ( liberación de un óvulo por el o los folículo/s dominante/s)

6- "Pick up" del óvulo por las fimbrias tubáricas.

7- Transporte del óvulo fertilizado hacia la cavidad endometrial.

8- Implantación del óvulo fertilizado en el endometrio.

Una alteración de cualquiera de estos factores puede causar esterilidad. Sin embargo, las anomalías más frecuentes ocurren en las áreas de producción espermática ( factor masculino), permeabilidad tubaria ( factor tuboperitoneal) y ovulación (factor ovárico endócrino).

 

Sintetizando: El estudio básico de la pareja estéril comprende la evaluación de las siguientes áreas:

1-Factor ovárico endócrino

2- Factor tuboperitoneal

3- Factor masculino

4- Migración espermática.

 

4-Metodología de estudio

a) Anamnesis:

La edad condiciona de forma fundamental la capacidad reproductiva de la mujer , disminuyéndola progresivamente a partir de los 35 años, hecho que se acentúa más a partir de los 40 años. Este declive reproductivo se debe principalmente a la afectación de la calidad ovocitaria. Asimismo, la tasa de anomalías cromosómicas aumenta de forma significativa con la edad, y también la tasa de abortos lo que probablemente sea la consecuencia de una peor vascularización uterina en estas mujeres.

El interrogatorio de la mujer se completa con los siguientes aspectos:

A- Antecedentes personales: Enfermedades trascendentes, ,otras cirugías abdominales y/o pelvianas y sus eventuales complicaciones, adicciones ( tabaco, drogas, etc).

B- Antecedentes tocoginecológicos: Ritmo menstrual,dismenorrea y/o dispareunia , frecuencia de relaciones sexuales, métodos anticonceptivos empleados, infecciones genitales, enfermedad pelviana inflamatoria, antecedentes de raspados y/o intervenciones ginecológicas.

Cronología y forma de terminación de embarazos anteriores si los hubo. ( esterilidad secundaria)

Tiempo que lleva de convivencia sin anticoncepción.

 

En el hombre ,la anamnesis también reviste gran importancia y se detalla en el apartado de Factor Masculino.

b) Examen genito-mamario:

En toda consulta ginecológica- incluídas las de fertilidad -resulta oportuno efectuar una evaluación genitomamaria completa,y registrar la fecha del último examen citocolposcópico y mamario.

 

c) Evaluación de los factores involucrados en la reproducción:

Luego de obtener la mayor cantidad de información posible de la anamnesis y el examen ginecológico, se puede iniciar la evaluación específica por fertilidad.

En la primer consulta habitualmente se propone a la pareja estudiar la migración espermática o el factor masculino y el factor ovárico , de acuerdo a la fecha del ciclo en que se encuentre la mujer, y el nivel de aceptación por parte de la pareja de los exámenes propuestos. En líneas generales,se aconseja posponer para ulteriores consultas los estudios más invasivos, como la histerosalpingografía, histeroscopía,etc.; o aquellos que generen mayor resistencia por parte de los pacientes.

Si la paciente ya ha sido evaluada en otro centro, el criterio de selección de los estudios se fundamenta en completar la evaluación si está incompleta ; o profundizar la investigación de aquellos factores que se muestren afectados.

FACTOR OVÁRICO ENDOCRINO::

Ciertos datos de la historia clínica pueden ser significativos en el enfoque de este factor: menarca (precoz,tardia,amenorrea primaria), ritmo menstrual (oligomenorrea leve, moderada,amenorrea), anticonceptivos usados con anterioridad que pueden causar trastornos posteriores. (amenorrea post-píldora, amenorrea post- anticonceptivos inyectables)

 

Clásicamente la evaluación básica del ovario se basa en una tríada diagnóstica consistente en :

1- Gráfico de temperatura basal: Es un método retrospectivo de diagnóstico de ovulación , sencillo y fácil de implementar, pero de baja sensibilidad y especificidad ya que un porcentaje de pacientes a pesar de tener temperaturas bifásicas no habrá ovulado y viceversa.

2- Determinación de progesterona plasmática: días 22 a 24 del ciclo o + 8 a partir del ascenso térmico de la curva de temperatura basal.Una progesterona mayor a 10 ng/ ml en un día 22 del ciclo identifica la normalidad.

3- Biopsia lineal de endometrio en día 24 a 26 del ciclo para efectuar el fechado endometrial . Para este estudio actualmente se dispone de curetas de plástico modernas que actúan por aspiración, disminuyendo las molestias de la paciente (catéter de Cornier o similares).

4- Otras prácticas complementarias son:el monitoreo ecográfico del ciclo, el colpocitograma seriado,la medición de LH urinaria y plasmática en fecha preovulatoria.

Estos estudios se destinan a inferir si existe ovulación.Este diagnóstico es ambiguo ya que todos ellos son métodos indirectos de diagnóstico .

Por otra parte, toda mujer que tiene menstruaciones regulares cada 25 a 35 días es, en principio, ovuladora.Partiendo de esta premisa, se puede cuestionar la necesidad de confirmar esta situación, ya que basta con que una mujer menstrúe todos los meses para poder asegurar que ovula con similar certeza diagnóstica que las pruebas señaladas.

Por lo tanto , si la paciente es normoreglada el enfoque del factor ovárico se puede dirigir directamente a la detección de las disfunciones ovulatorias. Mientras que si la paciente presenta alteraciones del ciclo menstrual ( oligomenorrea, amenorrea, etc)seguramente es anovuladora y el protocolo se orientará a investigar la etiología de la anovulación.

· a)Diagnóstico de disfunciones ovulatorias:

En presencia de ciclos menstruales regulares, tres son las entidades que deben preocuparnos: el fallo ovárico oculto, el sindrome del folículo luteinizado y no roto (LUF) y la fase lútea inadecuada.

a) Falla ovárica oculta: Este cuadro fue descrito en 1986 por Cameron,quien identificó un grupo de pacientes con insuficiente dotación folicular ovárica en presencia de ciclos menstruales. Esta situación se caracteriza por la presencia de niveles séricos de FSH anormalmente elevados en condiciones basales ( día 3 del ciclo)y en general es más frecuente cuanto mayor es la edad de la paciente.

Se acepta que valores de FSH basal mayor a 20 mUI/ml indican mal pronóstico.

Sin embargo hay un grupo de pacientes que si bien pueden presentar FSH ligeramente elevada, o incluso normal, tienen un mal pronóstico reproductivo. Para poner en evidencia estas situaciones se idearon algunas pruebas diagnósticas:

· test de clomifeno: Consiste en estimular a la paciente con 100 mg/día de citrato de clomifeno( Serofeneâ , Genozym â ) durante los días 5 a 9 del ciclo y evaluar la respuesta hipofisaria, dosando el día 3 y 10 FSH y estradiol.Es un evaluador sencillo y más completo que la FSH basal aislada.Las pacientes que mantienen la FSH elevada en el día 10 son de peor pronóstico que las que sólo presentan el valor elevado el día 3.

· Otra determinación muy útil es el estradiol basal (día 3 del ciclo). Las mujeres con falla ovárica oculta se caracterizan por presentar foliculogénesis más precoces que pueden hacer que en un día 3 del ciclo los niveles plasmáticos de estradiol sean superiores a los esperados. Esto puede actuar inhibiendo la secreción de FSH y así enmascarar el cuadro bioquímico.Un estradiol basal mayor a 80 pg/ml se asocia a mal pronóstico de embarazo.

· Fanchin y col. idearon otro test predictor de reserva folicular ovárica: el test EFORT , que consiste en la medición de FSH y estradiol basales el día 3 del ciclo; seguidos de la administración de 300 UI intramusculares de FSH pura (Metrodine ); dosando el día 4 nuevamente FSH y estradiol. El test normal muestra el día 4 un incremento del estradiol mayor a 30 pg/ml con respecto al día anterior y un descenso de la FSH.

b)Folículo luteinizado y no roto (LUF): Es un sindrome que se ha asociado con mayor frecuencia a la endometrosis y a la esterilidad sin causa aparente (E.S.C.A.).Es poco frecuente y difícil de diagnosticar.Se ha establecido que el LUF se puede presentar en un 5 % de los ciclos espontáneos; y que solamente en un 9 % de esas pacientes se va a repetir en un segundo ciclo. Es decir que difícilmente podamos encontrar una paciente que presente un LUF que pueda justificar su esterilidad.

El monitoreo ecográfico del ciclo ha sido el método propuesto para diagnosticar la presencia o ausencia de ruptura folicular , pero es muy discutida la postura de someter a todas las pacientes a un seguimiento ecográfico para descartar la posibilidad de que tengan un LUF .

b) Fase lútea inadecuada (FLI): Esta situación se debe a una producción inadecuada de progesterona, posiblemente consecuencia de una foliculogénesis anormal. Un nivel adecuado de progesterona es fundamental para transformar el endometrio en secretor y posibilitar la implantación. En líneas generales se acepta que valores de progesterona plasmática superiores a 10 -15 ng/ml un día 22-24 del ciclo son indicativos de una fase lútea adecuada. Valores menores a 10 sugieren una fase lútea inadecuada; y si son inferiores a 3 pg/ml se trata de un ciclo anovulatorio.

El valor de la biopsia lineal de endometrio es motivo de polémica. Si bien tradicionalmente se ha utilizado el fechado endometrial para determinar la insuficiencia del cuerpo lúteo,Balasch y col. demostraron que pacientes con dos y aún 3 biopsias patológicas pueden presentar una historia reproductiva completamente normal.

 

En síntesis: La evaluación de una paciente normoreglada puede incluir:

-FSH, LH y ESTRADIOL en fase folicular temprana ( día 3 a 5 del ciclo)

-PROGESTERONA día 22-24 del ciclo.

-Biopsia de endometrio, test de clomifeno, prolactina,etc; de acuerdo a orientación diagnóstica.

 

b) Diagnóstico etiológico de anovulación:

Si la paciente presenta oligomenorrea o amenorrea los estudios se orientarán según la sospecha clínica (Ej:signos de androgenismo, hipotiroidismo,etc.) y abarcan :

FSH, LH y estradiol basales (día 3 del ciclo)

PROLACTINA día 3 del ciclo.

ANDROGENOS OVARICOS ( testosterona, androstenediona)

ANDROGENOS SUPRARRENALES (S-DHEA , DHEA,17 ALFA OH progesterona)

EJE TIROIDEO ( T3,T4,TSH,TSH ultrasensible,test de TRH midiendoTSH a los 0 y 20´, anticuerpos anti-fracción microsomal y anti-tiroglobulina).

Otros:TAC de silla turca, Rx cráneo, ecografía ginecológica,etc.Cariotipo en caso de amenorrea primaria.

Se debe tener en cuenta la clasificación de la OMS a fin de encasillar al cuadro en alguno de los siguientes grupos:

 

Tipo I: Disfunción o insuficiencia hipotálamo- hipofisaria.

FSH: normal o disminuida

LH: normal o disminuida

E2:: normal

CICLOS: regulares o amenorrea con prueba de progesterona negativa.

PRL: normal o disminuida.

Tipo II: Poliquistosis ovárica

FSH: normal

LH: aumentada (> que la FSH)

E2:: normal

CICLOS: oligomenorrea o amenorrea con prueba de progesterona positiva.

PRL: normal o levemente aumentada

 

Tipo III: Falla ovárica

FSH: elevada (> de 40 mU/ml)

LH: aumentada ( pero < que la FSH)

E2:: disminuido

CICLOS: oligomenorrea o amenorrea con prueba de progesterona negativa

PRL: normal

 

Tipo IV: Anovulación con patología asociada:

Hiperprolactinemia tumoral o no tumoral.

Hipotiroidismo

Otras

B) FACTOR MASCULINO:

Aproximadamente el 50 % de las parejas estériles presentan un factor masculino, aislado o asociado a algún factor femenino. Por lo tanto la evaluación del Factor masculino es una etapa fundamental en la evaluación de la pareja estéril.

Asimismo es prudente recordar que la esterilidad puede ser la forma de presentación de patologías limitantes para la vida (ej: tumores testiculares).

¿Cuando es necesaria la interconsulta con el andrólogo ?

La evaluación básica- que desarrollaremos a continuación- es atributo del ginecólogo y si ésta es normal, no es necesario que el paciente tenga una consulta andrológica especializada .

Por el contrario, si se detecta alguna patología en el examen físico del paciente, o si el espermograma está alterado, es preferible que sea el andrólogo quien lleve a cabo la evaluación más fina del paciente.

 

I) Evaluación básica del factor masculino:

Comprende 3 elementos: anamnesis, examen físico y espermograma.Si esta evaluación básica no revela datos patológicos, es suficiente como estudio del factor masculino.

1- Anamnesis: Se debe interrogar acerca de:

n Ocupación:Ciertas actividades pueden ocasionar una disfunción testicular al exponer a las gonadas a elevadas temperaturas o a tóxicos. Ej.: panaderos, trabajadores en contacto directo con contaminantes industriales o ambientales,etc. El uso de suspensores, baños de inmersión con agua caliente o saunas también exponen al testículo a temperaturas aumentadas.

n Criptorquidia: interrogar si fue unilateral o bilateral (peor pronóstico en la criptorquidia bilateral),a qué edad fue tratado y qué tipo de tratamiento recibió.(peor pronóstico si requirió tratamiento quirúrgico por fracaso del tratamiento médico)

n Parotiditis : interrogar sobre la edad (pre o postpuberal) y si tuvo o no orquitis.

n enfermedades venéreas : Pueden dejar secuelas en el tracto seminal o en el plasma seminal si fueron recurrentes o recibieron tratamiento inadecuado.

n traumatismos escrotales

n antecedentes quirúrgicos :Se han publicado casos de ligadura iatrogénica de los conductos deferentes durante una herniorrafia.

n varicocele

n adicciones y/o consumo actual de medicamentos: El uso de nicotina y marihuana se asocian a menor cantidad y movilidad de espermatozoides. a disfunción testicular . La cimetidina y otros antiulcerosos pueden afectar la función sexual y testicular. Otros agentes nocivos para la espermatogénesis son: el alcohol, los citotóxicos,la colchicina,la espironolactona, los opiáceos,la nitrofurantoína,la sulfasalazina.El uso de esteroides androgénicos por parte de atletas también reduce la espermatogénesis.

n hábitos sexuales y urinarios: descartar disfunciones sexuales, y alteraciones prostáticas que pueden alterar el plasma seminal;conocer la frecuencia de relaciones sexuales y su relación con el ciclo menstrual .

2- Examen físico:

En el examen general se buscarán estigmas físicos de sindromes cromosómicos (ej. Sindrome de Klinefelter), distribución del vello, ginecomastia.

En el examen genital, el tamaño y la consistencia de los testículos son el dato más importante. Los testículos atróficos expresan la disminución de túbulos seminíferos con las células de la espermatogénesis. La palpación de los testículos puede evidenciar la presencia de un tumor (ej. Seminoma).Para evaluar las venas espermáticas es necesario examinar al paciente primero acostado y luego parado, realizando la maniobra de Valsalva. Esta maniobra pone en evidencia al varicocele.

Si el examen no revela un varicocele evidente, el Doppler es el método más útil para complementar el examen clínico.

3- Examen del semen:

 

Espermograma basal:

La muestra puede ser obtenida mediante masturbación o por medio de un recolector seminal especial usado durante una relación sexual.La abstinencia sexual previa debe ser de 3-4 días.La muestra se debe entregar en el laboratorio dentro de la hora de su obtención, y mantenerla a la temperatura corporal (37°C) durante su transporte.

Nunca se debe hacer diagnóstico con un único espermograma; deben evaluarse por lo menos 2 o 3 muestras separadas entre sí ´por intervalos de 6-8 semanas.Asimismo, los resultados pueden presentar una curva oscilante influída por distintos factores (stress, tabaquismo) y por ende, nunca se le debe informar a un hombre con un espermograma alterado que no puede tener hijos, salvo en el caso de la azoospermia.

Si el primer espermograma es normal, y se desea una evaluación más completa (ej.:en caso de esterilidad sin causa aparente) se puede planificar un segundo estudio sin abstinencia sexual previa, sino con la frecuencia de relaciones sexuales habitual para la pareja.

Una variante llamada de "segunda generación" fue la introducción de videomicroscopía y computadoras para la lectura de los espermogramas. Esta técnica se conoce como " análisis computado del semen" y ofrece una evaluación más ágil de las muestras.Sin embargo puede ofrecer resultados inexactos en muestras con baja concentración de espermatozoides.

Los valores de referencia para el espermograma se sintetizan en la siguiente tabla:

Volumen 2-6 ml
pH 7,2- 8
Concentración por ml Mayor a 20 x 106
Concentración en total eyaculado Mayor a 60 x 106
Movilidad global Mayor a 50%
Movilidad discriminada Móviles grado a + grado b: >= 50 %
Morfología normal >= 50%
Morfología estricta de Kruger >= 15 %
Vitalidad
Células redondas Menor de 1 x 106/ml
MAR-test Menor de 10 %
Fructosa 150-450 mg%
Acido Cítrico 350- 670 mg%
Glicerilfosforilcolina 40-90 mg %

 

Volumen: Sus alteraciones comprenden:

Aspermia: Ausencia de semen

Hipospermia: Menos de 2 ml de eyaculado

Hiperespermia: más de 6 ml de eyaculado.

 

Concentración:Sus alteraciones comprenden:

Azoospermia: Ausencia de espermatozoides en el eyaculado.

Oligozoospermia: menos de 20 x 106/ml.

Polizoospermia: más de 250 x 106/ml.

 

Movilidad: En el espemograma convencional se evalúa mediante el porcentaje de espermatozoides que presentan movilidad en las distintas categorías:

Grado (a) ó (3):Espermatozoides traslativos rápidos.

Grado (b) ó (2):Espermatozoides traslativos lentos.

Grado (c ) ó (1): Espermatozoides móviles in situ , movimiento oscilante.

Grado (d) ó (0) : Espermatozoides inmóviles.

El análisis computarizado del semen provee otros parámetros para la evaluación de la motilidad:

Velocidad: Valores normales: 30- 50 mic/seg

Linearidad: Valores normales:5-8.

La alteración de la movilidad se denomina astenozoospermia y se define como la presencia de menos de 50 % de espermatozoides traslativos, o la alteración de la velocidad y la linearidad por debajo de los valores establecidos.

 

Morfología: Distrintas patologías (ej: varicocele) pueden alterar la morfología de los espermatozoides, circunstancia conocida como teratozoospermia. Es importante al leer un espermograma saber con qué criterio se analizó este parámetro.

La evaluación convencional (OMS) consideraba normal la presencia de más del 50 % de formas normales. Kruger presentó un criterio estricto para evaluar la morfología y demostró que la población normal presenta más del 20 % de espermatozoides normales analizando las muestras con este criterio. Cuando dicha morfología "estricta" normal desciende por debajo del 14% se deteriora claramente la capacidad fecundante del semen.

 

Vitalidad:Se estudia mediante el test de la eosina, que tiñe de una coloración rojiza a los espermatozoides muertos.

Se define como necrozoospermia la presencia de todos los espermatozoides muertos.

 

Células redondas:Corresponden a neutrófilos ( las peroxidasa positivas), linfocitos o células de la progenie espermática. Si están aumentados los neutrófilos, corresponde investigar infecciones genitales y/o urinarias mediante la solicitud de un espermocultivo y un urocultivo.

 

MAR test: (L Mixed Antiglobulin Reaction) Medición de anticuerpos antiespermatozoide unidos a la superficie de las gametas en semen fresco. Es positivo (para alteración inmunológica) con valores mayores al 40 %.

 

Bioquímica seminal:

Las alteraciones de la bioquímica seminal frecuentemente se deben a secuelas infecciosas.

La fructosa es el indicador de la función de las vesículas seminales. También sirve como indicador de la permeabilidad de la vía seminal.

Disminuye en las vesiculitis, en la obstrucción parcial de los conductos eyaculadores. Si la disminución es muy marcada y se asocia a azoospermia, indica la obstrucción completa de los conductos eyaculadores o la agenesia de los deferentes.

El ácido cítrico es el indicador de la función de la próstata. Aumenta en la prostatitis aguda por Mycoplasma o gérmenes comunes. Disminuye en las prostatitis crónicas.

La glicerilfosforilcolina es el indicador de la función del epidídimo, y también es útil en el diagnóstico de la permeabilidad de la vía seminal. Está aumentada en la epididimitis aguda. Desciende en la epididimitis crónica o en la obstrucción parcial de los conductos eyaculadores. Si la disminución es muy marcada y se asocia a azoospermia y disminución marcada de fructosa, indica la obstrucción completa de los conductos eyaculadores o la agenesia de los deferentes.

 

II) Métodos de mayor complejidad para la evaluación del semen:

Se acude a ellos ante la evidencia de alteraciones en el espermograma.

Se han ideado infinidad de técnicas a fin de evaluar mejor la capacidad fecundante del semen: medida del ATP seminal, pruebas en hamster,tests de inmunobeads para los casos de esterilidad por causa inmunológica,etc cuya indicación es preferible que sea manejada por el andrólogo.

Sin embargo, previo a la derivación del paciente al especialista, podemos solicitar algunos estudios sencillos a fin de poder asesorar a la pareja sobre su pronóstico reproductivo, y orientarla a un centro dotado de la complejidad adecuada para su caso. Estos estudios comprenden:

· Perfil hormonal básico: FSH, LH, testosterona y estradiol por RIA.

· Espermocultivo y urocultivo.

· Swim Up: Es una técnica que permite la separación de los espermatozoides móviles traslativos del plasma seminal al mismo tiempo que logra la capacitación de los mismos, de manera que sean capaces de penetrar al ovocito.

Se usa con fines pronósticos y terapéuticos. De acuerdo al número total de espermatozoides móviles conseguido luego del procedimiento, se puede elegir el método de fertilización asistida a emplear:

Más de 5 x 106 espermatozoides: Semen adecuado para Inseminación intrauterina.Puede intentarse con peores resultados con muestras de hasta 3 x 106

Entre 1,5 y 3 x 106 espermatozoides: Puede intentarse técnicas de fertilización asistida de alta complejidad:GIFT, FIV,etc.

Menos de 1,5 x 106 espermatozoides: Sólo es posible lograr el embarazo mediante ICSI (inyección intracitoplasmática de espermatozoides).

 

Etiología de la esterilidad masculina:

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Clásicamente se las divide en 4 grandes grupos:

a) Factores pre-testiculares: Asientan en la región hipotálamo- hipofisaria. Pueden ser de instalación pre o postpuberal y siempre cursan con dosajes de gonadotrofinas (LH, FSH) y testosterona bajos

b) Factores testiculares:Alteraciones cromosómicas (Klinefelter), castración quirúrgica o radiante, criptorquidia, orquitis,varicocele, toxicidad por drogas, traumatismos, aplasia germinativa, idiopático.

Si el daño testicular es severo, la FSH y la LH se encuentran muy elevadas. Es el grupo de pacientes de peor pronóstico.

c) Factores post-testiculares: Representan un obstáculo en la vía seminal:agenesia de deferentes y vesículas seminales; obstrucciones de la vía espermática, alteraciones inflamatorias de glándulas anexas;alteraciones inmunológicas,ción.

d) Factores espermáticos:Alteraciones a nivel del espermatozoide, ya sea a nivel metabólico, morfológico y/o de su capacidad fecundante.

Lamentablemente, sólo en un 10-20% de los hombres estériles se identifica una causa pasible de un tratamiento etiológico.Aún así, en algunas patologías existe controversia sobre si el tratamiento es eficaz a los fines reproductivos.Ej. la tasa de embarazo luego del tratamiento quirúrgico del varicocele oscila en la literatura mundial entre el 0 y el 55 %.

Hasta hace pocos años atrás, la mayor parte de los casos de esterilidad masculina se manejaban con tratamientos empíricos- gonadotrofinas, clomifeno, testolactona, vitaminas, etc - basados en distintas hipótesis fisiopatológicas.Se indicaba una técnica de fertilización asistida cuando no se lograba un mejoramiento de la calidad del semen; pero la baja calidad espermática es a su vez determinante de peores resultados con estas técnicas.

La introducción de la técnica ICSI ( inyección intracitoplásmica de espermatozoides) resuelve este problema y ofrece una opción terapéutica aún a los casos más desfavorables; ya que sus resultados no están influídos ni por la concentración, ni por la movilidad ni por la morfología espermática.El desarrollo del ICSI se considera como el progreso más significativo en esterilidad masculina en los últimos años,si bien todavía necesita ser evaluada en un tiempo más prolongado.

 

C)FACTOR MIGRACIÓN ESPERMÁTICA:

La migración de los espermatozoides a través del cérvix comprende 3 fases:

a) Fase de transporte rápido: Se han detectado espermatozoides en trompa 5 minutos post-inseminación.El transporte rápido de espermatozoides es pasivo, iniciado por algunos componentes del plasma seminal e impulsado por las contracciones de la musculatura lisa del tracto genital. Está asociado con gran mortalidad de espermatozoides, por lo que se cree que éstos no participarían en la fecundación.

b) Colonización de reservorios cervicales: Los espermatozoides que ingresan en las criptas cervicales encuentran un habitat ideal, donde se capacitan y pueden mantenerse vivos hasta un máximo de 7 días después de una relación sexual.

c) Liberación de espermatozoides desde los reservorios: Al salir de las criptas se reactivan recuperando la motilidad para ascender en forma activa hasta el oviducto.

La evaluación clínica de este proceso es sencilla y puede realizarla el ginecólogo en su consultorio si dispone de un microscopio óptico. Comprende:

1) Evaluación del moco

2) Evaluación del semen (ver factor masculino)

3) Evaluación de la compatibilidad moco-semen.

 

Evaluación del moco cervical :

La evaluación del moco cervical es útil tanto en la etapa diagnóstica como en el monitoreo de los tratamientos de inducción de la ovulación.

Las características del moco se examinan en etapa pre-ovulatoria (días 12 a 14 del ciclo) .Luego de limpiar las secreciones del exocérvix, se extrae con jeringa de tuberculina el moco del tercio medio del canal. Se toman en cuenta los siguientes parámetros de la muestra:

a) Cantidad: Se mide en la jeringa. Debe superar 0,15 ml.

b) Aspecto: En condiciones normales el moco estrogénico es transparente. Esta característica puede alterarse en las endocervicitis.

c) Filancia: La longitud del filamento continuo que se forma ( entre las 2 ramas de una pinza, o entre la jeringa y un portaobjetos, etc.) debe ser igual o mayor a 7 cm.

d) Cristalización:Es la propiedad del moco de formar microcristales similares a las hojas de helecho al desecarse. Se extiende el moco entre portaobjetos y cubreobjetos y tras calentar la muestra se observa la presencia de "hojas de helecho" y asu grado de ramificación en el microscopio.

e) Indice cariopicnótico: Se evalúa en una muestra citológica en fresco obtenida del tercio superior de vagina.En etapa preovulatoria ronda el 80 % ( debe superar el 50%).

f) Celularidad: La celularidad del moco cervical en etapa periovulatoria es nula. La presencia de leucocitos puede indicar procesos inflamatorios del endocervix.

g) Orificio cervical externo(OCE): Al tomar la muestra de moco se observan las características del OCE. En etapa periovulatoria está entreabierto y presenta su mucosa hiperémica.

 

Evaluación de la compatibilidad moco-semen:

La principal prueba clínica para valorar la migración espermática a través del cérvix es la prueba de Inseminación (PI), también conocida como prueba de Sims Huhner.

Prueba de Inseminación:

Para realizarla se cita a la paciente en fecha preovulatoria ( día 12 -13 del ciclo).Se indica a la pareja mantener una relación sexual de 5 a 12 hs antes del estudio con una abstinencia sexual previa de 3 días.Luego de la relación la paciente debe mantenerse en reposo al menos 30 minutos y no realizar lavados ni duchas vaginales hasta el estudio.

Se toma una muestra de moco con jeringa de tuberculina y una muestra de cúpula vaginal.Se realiza la evaluación completa de las características del moco tal como se explicó en el item anterior. Con objetivo de alto poder (400 x) se examina la muestra entre porta y cubreobjetos recorriendo un mínimo de 10 campos y se realiza el recuento total de espermatozoides; el recuento parcial de traslativos, móviles in situ, móviles"shaking" (presencia de movimientos bruscos en la cabeza del espermatozoide sin lograr trasladarse)e inmóviles.

La prueba se considera normal cuando se observan por lo menos 5 espermatozoides móviles traslativos por campo de alto poder (HPF), y óptima si esta cifra supera los 10 E/HPF. Los espermatozoides inmóviles o móviles in situ no deben superar el 50 % del recuento total. Los espermatozoides "shaking" no deben superar el 25 % del recuento total; por encima de este valor sugieren la presencia de anticuerpos anti-espermatozoide y se debe solicitar la evaluación inmunológica.

Cuando en una PI no se ven espermatozoides en la muestra de moco, y el espermograma del esposo es normal, debe sospecharse el factor coital.

El factor coital consiste en la falta de contacto entre el semen y el moco cervical por causas anatómicas o disfunciones sexuales. Su tratamiento es muy sencillo y consiste en la inseminación artificial homóloga con capuchón o "cup" (ver técnicas de fertilización asistida de baja complejidad).

Si la evaluación clínica del moco y la PI son normales, se las considera una valoración satisfactoria de la migración espermática.Si se desea una exploración más exhaustiva, puede completarse con la repetición de la prueba a los 3 días del coito siempre que la paciente se mantenga periovulatoria. (prueba de espermomigración alejada o PEMA) Se considera satisfactoria con el hallazgo de un espermatozoide traslativo en el moco cervical.

Si la evaluación es anormal, se debe prestar atención a la calidad del moco:

a)si el moco es insatisfactorio: se debe revisar el timing del estudio ( si fue realmente preovulatorio) y repetirlo en otro ciclo.Si la prueba ha sido bien planificada, un resultado negativo nos sugiere: I- Infección en uno o ambos cónyugues.En caso de observar más de 10 leucocitos por campo conviene solicitar cultivo de endocervix para gérmenes comunes y para Chlamydia y Mycoplasmas.II- una deficiente secreción de moco cervical ,debida a antecedentes traumáticos o quirúrgicos sobre el cuello , o a defectos de la función ovárica, ya evaluados.Si no se encuentra la causa de la insuficiente producción de moco, una tentativa terapéutica adecuada es la inducción de ovulación con gonadotrofinas.

b) si el moco es satisfactorio: Ante esta situación pensaremos en la presencia de anticuerpos antiespermatozoide en uno o ambos cónyugues y/o la alteración del semen (ya valorado por el espermograma)

La prueba del tubo capilar directa y cruzada, también conocida como test de Kremer es útil en estas parejas.Dichas pruebas evalúan paralelamente la migración del semen en el moco en las muestras del matrimonio y en testigos normales de moco y semen. Si el Kremer está alterado se debe solicitar evaluación inmunológica en suero sanguíneo, plasma seminal y moco cervical. Si el Kremer realizado con las muestras del matrimonio es normal y la PI es reiteradamente anormal se establece el diagnóstico de factor coital.

 

Etiología de las alteraciones de la migración espermática:

1) Trastornos en la producción del moco cervical: Pueden deberse a causas hormonales - falta de adecuada estimulación hormonal, inhibición por antiestrógenos,etc-, o a patologías que dañan el epitelio endocervical: infecciones, tratamientos destructivos locales, conización , desgarros extensos.

2) Trastornos fisicoquímicos del moco cervical: en su pH, temperatura o composición bioquímica ocasionados principalmente por infecciones.

3) Alteraciones inmunológicas : locales o sistémicas.

 

D) FACTOR UTERO-TUBO-PERITONEAL:

Dr Francesco A. Viscomi ( San Pablo )

Jefe de la Sección Esterilidad y Endoscopía Ginecológica del Hospital do Servidor Publico de San Pablo.

Director del Curso Básico y Avanzado de Endoscopía Ginecológica . Hospital Alemán Oswaldo Cruz. San Pablo.

 

a)Consideraciones anatómicas e histológicas:

La principal función tubaria es el transporte espermático, en ella intervienen la actividad contráctil de sus paredes ( avance rápido) y el batido de las cilias en dirección a la cavidad uterina (avance lento).

Se puede dividir a la trompa en 4 segmentos: pabellón, ampolla, istmo y segmento intramural o intersticial.

· Pabellón: El ostium tubario, extremo distal de la trompa, tiene un diámetro de 1 - 1,5 cm circundado de fimbrias; este segmento es pobre en fibras musculares. Su mucosa es rica en pliegues y presenta un epitelio densamente ciliado, cuyas células ciliadas tienen un trayecto uniforme en dirección al útero y representan más del 60 % de la población de células epiteliales en mujeres fértiles.

· Ampolla: Es el segmento más largo -5 a 8 cm- representando el 60 % de la extensión de la trompa. Su luz varía desde 1-2 mm en la unión ístmico-ampular hasta 1 cm en la proximidad del infundíbulo.Posee una pared delgada constituida por 2 capas musculares ; la mucosa presenta 3 a 5 pliegues mayores longitudinales y entre ellos numerosos pliegues menores y también presenta un epitelio densamente ciliado.

· Istmo: Su luz varía de 0,1 a 0,5 mm. La pared, constituida por 3 capas de fibras musculares, está bien desarrollada. Los pliegues de la mucosa son 4-5 y su concentración de células ciliadas es menor que en la ampolla ( 25 % de las células epiteliales).

· Segmento intramural: Puede tener un recorrido recto, curvo o una abertura "en boca de pez" en cada cuerno uterino. Presenta 2 o 3 pliegues mucosos que pueden extenderse dentro de la cavidad uterina o terminar a pocos mm del ostium; y una pequeña cantidad de células ciliadas y secretoras.

· La vascularización de la trompa está provista por las arterias ovárica y uterina , que se anastomosan formando una arcada en el mesosalpinx, que corre paralela a la trompa. Luego de un trayecto tortuoso en la porción antimesentérica de la trompa, las arterias penetran en las capas musculares y terminan en capilares en la mucosa. El plexo venoso intratubario drena en dirección a la vena ilíaca externa.

 

 

Etiología del factor tuboperitoneal en esterilidad:

a)Secuela de enfermedad pelviana inflamatoria (E.P.I.):

La infección polimicrobiana ascendente del endosalpinx consecutiva a una infección primaria por Chlamydia o gonococo es la etiología más aceptada de la E.P.I.

Estos microorganismos causan daños celulares con pérdida de células ciliadas, con producción de un exudado inflamatorio que genera adherencias entre los pliegues de la mucosa.

Otros microorganismos como estreptococos, estafilococos y bacterias Gram negativas- probablemente también el mycoplasma- pueden alcanzar las trompas por vía vascular y linfática ocasionando una salpingitis sin damnificar el endosalpinx.

Asimismo puede ocurrir salpingitis por contigüidad de un proceso inflamatorio apendicular llevando a la obstrucción fímbrica.

La severidad de la secuela depende del grado de daño del proceso inflamatorio. Las secuelas pueden afectar toda la trompa resultando en obstrucción proximal y distal con formación de hidrosalpinx.

Jacobson y Westrom sugieren que la permeabilidad y la morfología tubaria no se afectarían si se realiza el diagnóstico precoz de las salpingitis y su rápido tratamiento antes del desarrollo de tumor anexial y se evitan las infecciones a repetición. La esterilidad ocurre en un 13 % de las mujeres después de un episodio; en un 35 % después de 2 episodios y en un 75 % después de 3 o más episodios. (Westrom 1975)

En pacientes que tuvieron tratamiento por E.P.I. el riesgo de padecer un embarazo ectópico es de 1 en 24, mientras que en la población general es de 1 en 123.

b)Hidrosalpinx

En el hidrosalpinx la porción distal de la trompa está totalmente bloqueada y las fimbrias no se reconocen. De acuerdo a su aspecto macroscópico existen 2 presentaciones: a) el hidrosalpinx de paredes delgadas, con la trompa distendida por un fluido que le da un aspecto translúcido; y b) el hidrosalpinx de paredes gruesas con paredes fibrosas, luz estrecha y escaso contenido líquido. La distinción entre estos 2 tipos es importante porque el hidrosalpinx de paredes gruesas se asocia a un peor pronóstico luego de la plástica microquirúrgica.

Histológicamente, existen pérdidas de epitelio ciliar o invaginación del mismo en ambos tipos.Sin embargo, el hidrosalpinx de paredes delgadas presenta una pérdida menor de la continuidad de los pliegues mucosos y menor cantidad de adherencias intraluminales que la variante de paredes engrosadas. Esta variante presenta además compromiso del miosalpinx con extensa fibrosis del mismo.

La pérdida de células ciliadas no sería suficiente para explicar la esterilidad en las mujeres con hidrosalpinx, ya que mujeres con el sindrome de Kartagener- ausencia de movimientos ciliares- logran embarazarse. Muchos de los daños de la mucosa se deben a la compresión de la misma por el líquido intratubario, lo que fue demostrado experimentalmente en conejos. (Vázquez, 1984). Cuanto más precoz es la evacuación del líquido intratubario, mayores son las posibilidades de mejorar las lesiones mucosas.

 

 

 

 

c)Patología tubaria proximal:

Las lesiones proximales de la trompa son menos frecuentes que las distales. Existen condiciones que afectan el segmento intramural y el istmo , que pueden causar esterilidad sin necesariamente causar obstrucción de la luz. Estas condiciones son: fibrosis obliterativa, salpingitis ístmico-nodosa, inflamación crónica y endometrosis. Menos frecuentes son los pólipos, tuberculosis, secuela de embarazo ectópico.

 

Fibrosis obliterativa: Depósito de fibras colágenas en el interior de la capa longitudinal del miosalpinx que ocasiona obstrucción completa de la luz . Fortier y Haney (1985) demostraron que esta es la causa más común de daño del segmento intersticial con reacción inespecífica.

 

Inflamación crónica : Representa más del 40 % de las obstrucciones de los segmentos intramurales. El proceso inflamatorio puede involucrar las 3 capas de la pared tubaria, pudiendo llevar a una atrofia del epitelio con miosalpinx fibrosado. En las infecciones leves las lesiones inflamatorias están confinadas al segmento proximal y en las graves todo el trayecto tubario puede estar comprometido con adherencias de las fimbrias, aglutinación de los pliegues ampulares o hidrosalpinx.

 

Salpingitis ístmico-nodosa : Se debería a secuelas de gonorrea, tuberculosis o infecciones inespecíficas. Park (1978) sugirió que podría resultar de un defecto congénito de las células mesodérmicas de la pared tubaria. Su frecuencia varía de acuerdo a la raza :desde 0,5 % en mujeres caucásicas a 11 % en negras jamaiquinas. Constituyen el 70 % de los hallazgos en mujeres que se someten a microcirugía por obstrucción tubaria proximal. (Salat- Baroux, 1980) . La pared ístmica se encuentra engrosada con uno o más nódulos de 2 cm de diámetro que al corte tienen un aspecto de gota de miel. La histología del epitelio es normal, pero está circundado por fibras musculares hipertrofiadas.

 

Endometrosis: En obstrucciones tubarias proximales pueden hallarse islotes de endometriosis sustituyendo la mucosa normal en un 19 % de los casos.( Fortier & Haney, 1985). El endometrio puede penetrar en el miosalpinx.

 

Pólipo tubocornual: Se observa de acuerdo a distintas series en el 2 a 11 % de las histeroscopías de mujeres infértiles. Se pueden extraer por vía histeroscópica.

 

Tuberculosis: En países en vías de desarrollo sigue siendo un factor etiológico importante y se encuentra en más del 20 % de las mujeres estériles. Posiblemente la trompa sea el sitio primario de infección- la localización más frecuente es la región ampular- propagándose luego hacia el endometrio, miometrio y el cuello. Genera un alto riesgo de embarazo ectópico y es una contraindicación para la microcirugía.

 

Post- esterilización tubaria: Luego de una esterilización tubaria ocurren alteraciones histológicas en los segmentos vecinos a la misma, que son mayores cuanto más tiempo ha transcurrido: Vazquez y col, (1980) encontraron anomalías histológicas en el 28 % de las pacientes con una ligadura tubaria de menos de 3 años de evolución, y en el 78 % de las mujeres con más de 10 años desde su esterilización tubaria. Estas alteraciones incluyen aplastamiento y fibrosis de los pliegues de la mucosa, pérdida de cilios, formación de pólipos, fístulas tuboperitoneales y endometrosis.

No hay correlación entre el éxito de la anastomosis microquirúrgica y el tiempo transcurrido desde la esterilización.En cambio existe correlación entre el tipo de lesión tubaria reparada y la fertilidad ulterior: Moore y col. demostró que el 50 % de las mujeres que lograron un embarazo después de una reanastomosis presentaban un segmento proximal sano en una o ambas trompas; mientras que en todas las que no lograron el embarazo, el segmento proximal estaba afectado en forma bilateral.

 

 

Metodología diagnóstica:

Para evaluar la integridad anatómica y funcional de la cavidad uterina,las trompas y el peritoneo perianexial, el ginecólogo dispone de los siguientes exámenes:

1) Histerosalpingografía

2) Histeroscopía

3) Laparoscopía

4) Salpingoscopía

5) Falloposcopía

 

1)Histerosalpingografía:

Es un estudio útil en una primera aproximación a la evaluación del factor útero-tuboperitoneal. Se programa en la primera semana postmenstrual(días 8 a 10 del ciclo) por 3 motivos:a) no existe embarazo al momento del estudio;b) ha concluido la menstruación y por ende la posibilidad de pasaje retrógrado del flujo menstrual es mínima;3) la meiosis en el ovocito destinado a ovular en ese ciclo aún no ha comenzado. La presencia de infección genital contraindica el estudio.

La técnica consiste en la instilación de una sustancia radiopaca hidrosoluble a través del cuello, para visualizar el canal endocervical, la cavidad uterina , la permeabilidad tubaria y la difusión del material de contraste a peritoneo(prueba de Cotte). Este material de contraste se inyecta lentamente bajo control radioscópico; la cánula se debe purgar antes de iniciar la inyección, si accidentalmente entra una burbuja de aire es necesario movilizar a la paciente hacia los decúbitos laterales para hacer el diagnóstico diferencial con lesiones endocavitarias.

Es conveniente realizar la HSG antes de la histeroscopía, de esta manera si se sospechan lesiones intrauterinas en la primera, la histeroscopía puede programarse con fines diagnósticos y terapéuticos.

Si bien los pliegues de la mucosa tubaria pueden ser evaluados en la HSG ("patrón rugoso") , la correlación entre el estudio radiológico y el endoscópico es pobre.

Henry Suchet y col en 1984 examinaron 231 trompas durante la microcirugía y hallaron que las lesiones ampulares difieren de las señaladas por HSG en un número significativo de casos: Las anormalidades de los pliegues tubarios en la HSG, sólo fueron confirmadas por la salpingoscopía en un 38 % de los casos.La HSG normal se confirmó en un 58 % de los casos, detectándose áreas de aplanamiento de la mucosa tubaria y sinequias endoluminales que no fueron diagnosticadas radiológicamente.

Un número significativo de pacientes se embaraza en los 2-3 ciclos siguientes a la HSG. Esto se debería al efecto terapéutico del estudio, al remover tapones de mucus alojados en la luz tubaria.

2) Histeroscopía:

Al evaluar los ostium tubarios por histeroscopía, es importante conocer que el aspecto del endometrio y del segmento intramural de la trompa varían de acuerdo a la fase del ciclo menstrual. Durante la fase proliferativa el epitelio de la porción intramural de la trompa aparece más rojizo que el endometrio circundante. Se ve una membrana en forma de media luna y el ostium es central en el cuerno uterino.

Durante la fase secretora, el epitelio se vuelve pálido y se engruesa, el ostium es menos nítido y la membrana se torna transparente.

La obstrucción parcial del ostium tubario puede ser causada por un mioma o un pólipo. Habitualmente la presencia de un pólipo no es la patología primaria. Un proceso infeccioso tubario puede ocasionar una fibrosis de variable severidad en el ostium tubario.En la salpingitis aguda, el segmento tubario más afectado suele ser el medio; a nivel del ostium se observa la formación de neovascularización que se irradia hacia el endometrio. Ocasionalmente, el ostium se retrae y aparece como un punto rojizo.

3)Laparoscopía :

La laparoscopía diagnóstica - integrada con la histeroscopía y la salpingoscopía-, constituye el medio más adecuado no sólo para el diagnóstico de patología tubárica, sino también para la resolución quirúrgica de un gran número de casos. Permite la exploración completa de la pelvis y la cavidad abdominal , así como del aparato genital: el útero (forma, tamaño, superficie), las trompas (istmo, ampolla y fimbrias),el espacio vesicouterino (implantes endometrósicos,adherencias), el fondo de saco de Douglas (implantes endometrósicos,adherencias, profundidad), ovarios ( periooforitis, implantes endometrósicos, capacidad funcional : superficie lisa o cerebroide, relación con la trompa).

Las fimbrias tubarias se observan mejor si se las irriga durante la laparoscopía. La permeabilidad tubaria se evalúa mediante la cromotubación con azul de metileno, que,en el caso de existir una obstrucción, evidencia el nivel de la misma.

a) Evaluación de la patología tubaria distal:

La obstrucción tubárica a nivel distal determina dilatación de las trompas conocida como hidrosalpinx. Este puede ser de paredes finas o gruesas , y es el resultante de la evolución de procesos inflamatorios crónicos, piosalpinx o absceso tubario.En relación con su aspecto laparoscópico, el hidrosalpinx puede ser clasificado en:

1- Trompas permeables con aglutinación o fimosis de las fimbrias.

2- Oclusión distal completa con diámetro de ampolla normal.

3- Oclusión distal completa con diámetro ampular dilatado: de 15 a 25 mm.

4- Oclusión distal completa con diámetro ampular mayor de 25 mm.

Si las paredes del hidrosalpinx están engrosadas (paquisalpingitis) o su diámetro es mayor de 25 mm ,el pronóstico de la microcirugía es desfavorable.

 

b)Evaluación de la patología tubaria proximal:

Irregularidades en el istmo tubario pueden indicar endometrosis o salpingitis ístmico-nodosa que se confirman con la cromotubación.La obstrucción proximal se evidencia durante la cromotubación si el azul de metileno no tiñe la luz tubaria, y al notar una mayor resistencia en la jeringa aumenta la coloración azulada en el cuerno uterino.

Al evaluar las lesiones tubáricas, hay que tener en cuenta: su causa, el nivel de obstrucción, la bilateralidad, la severidad del daño,el compromiso de otros órganos y estructuras vecinas (ovarios, Douglas,etc.) y si hay patologías asociadas .Todos estos factores determinarán la posibilidad o no de una reparación quirúrgica y la vía más adecuada para realizarla.

4) Salpingoscopía:

Durante la laparoscopía y a través de una vía de 5 mm ubicada lateralmente en el hemiabdomen inferior, se puede introducir un endoscopio rígido con su camisa a los fines de proveer irrigación. Con la ayuda de una pinza atraumática -ingresada por otra vía de 5 mm- que sostenga y movilice la trompa, se la canula con el salpingoscopio , distendiendo la ampolla con la irrigación de solución fisiológica o Ringer lactato. La óptica avanza dentro del infundíbulo tubario donde los pliegues mayores y menores son examinados.En la ampolla normal existen 4 a 6 pliegues mayores de aproximadamente 4 mm de altura, con una disposición paralela entre sí, y que se mueven libremente con el medio de distensión.Entre los pliegues mayores se observan varios pliegues menores de aproximadamente 1 mm de altura.

Henry Suchet y col. han descripto las discrepancias existentes entre laparoscopía y salpingoscopía: En obstrucciones tubarias distales, la mucosa se mostró normal en el 62 % de los casos; mientras que cuando las trompas estaban permeables la mucosa se mostró anormal en un 5 % de los casos.

En los casos de hidrosalpinx, es necesario movilizarlo si tiene adherencias, para abrirlo en el lugar de la obstrucción y permitir el pasaje del salpingoscopio.En algunos casos hay preservación de los pliegues de la mucosa, lo que permite una cirugía reconstructiva con buenos resultados.En cambio, en los casos que se observa achatamiento de los pliegues o adherencias entre ellos, los resultados de la microcirugía son malos. (Brossens, 1987). La salpingoscopía realizada en ocasión de la laparoscopía o de la microcirugía en pacientes con hidrosalpinx nos permite reconocer 5 tipos de patrones de pliegues mucosos:

1- Pliegues mucosos normales.

2- Grado variable de aplastamiento de los pliegues tubarios con partes conservadas.

3- Los pliegues mayores o menores están conservados pero existen lesiones focales como aglutinaciones o adherencias.

4- Lesiones extensas en los pliegues mayores y menores como adherencias, estrechamiento de la luz y formación de seudoespacios.

5- El patrón de pliegues está totalmente perdido, la luz está dilatada y su trayecto impresiona rígido.

Concluimos que si no se realiza la salpingoscopía durante la laparoscopía diagnóstica por esterilidad, tendremos una evaluación incompleta de la mucosa tubaria. Esto es importante para definir el pronóstico tanto de una cirugía reconstructiva, como de determinados métodos de fertilización asistida: sobre todo en los casos que se someterán a GIFT, ya que las gametas podrían ser transferidas a una trompa que parece normal por los criterios usuales pero que presenta anomalías de la mucosa que interferirán en su transporte.

5) Falloposcopía:En los últimos años se han desarrollado diversos set de endoscopios flexibles para la exploración de la trompa mediante un ingreso transcervical. Al estudio de la trompa por esta vía se lo denominó "falloposcopía" y al microendoscopio utilizado para su realización "falloposcopio" . En los´primeros 4 años de desarrollo de esta metodología ( 1986-1990) la falloposcopía ha sido efectuada con la técnica "coaxial" realizada bajo control histeroscópico. En los últimos años, com la aprobación por parte de la FDA de un estudio multicéntrico, se ha comenzado a evaluar la eficacia diagnóstica y la seguridad de un cateter especialmente diseñado para el examen falloposcópico sin guía histeroscópica.

 

 

 

5-JERARQUIZACION Y SECUENCIA DE LOS ESTUDIOS:

 

Ante una oferta tan amplia de recursos diagnósticos, resulta imprescindible establecer una estrategia para el estudio de la pareja estéril en nuestro consultorio.

Para establecer el orden de los estudios podemos orientarnos en las siguientes premisas:

1- Se evaluarán primero aquellos factores que resulten más sospechosos de acuerdo a lo recogido en la anamnesis y el examen físico.

2- Los estudios más invasivos ( Ej.:endoscópicos) se realizarán después de los menos invasivos.

3- Se ahondará en la investigación de los factores que se hallan alterados, mientras que -en principio-nos conformaremos con la evaluación básica de los que aparezcan como "normales."

4- Siempre se tendrá en cuenta el estado emocional de la pareja,su grado de aceptación del plan propuesto y la posibilidad económica de acceder a determinados estudios o tratamientos.

 

 

6-TRATAMIENTO

A) TRATAMIENTO QUIRÜRGICO DEL FACTOR TUBOPERITONEAL.

Dr Francesco Viscomi

Consideraremos tres posibilidades terapéuticas:

1) Microcirugía

2) Cirugía videolaparoscópica

3) Cirugía laser.

1) Microcirugía:

La microcirugía laparotómica se basa en la magnificación y el uso de instrumental más delicado, que permiten una reconstrucción tubaria con un trauma mínimo.

Las técnicas microquirúrgicas más utilizadas son : a) adhesiolisis: liberación de adherencias, b) Salpingostomías: Con esta técnica se obtiene el máximo beneficio en hidrosalpinx de paredes delgadas.Consiste en la incisión de la ampolla tubaria,en dirección paralela a los pliegues,eligiendo con el microscopio una zona avascular . Se expone la mucosa , y para evitar que se vuelva a cerrar se colocan 2 varillas de vidrio para mantener el ostium abierto.c) anastomosis termino-terminales: en obstrucciones intramurales o ístmicas.

El tratamiento de las obstrucciones distales puede realizarse tanto por vía laparotómica como por vía laparoscópica con similares resultados. Sin embargo, en las obstrucciones proximales o ístmicas que requieren anastomosis, los mejores resultados se obtienen aún con la microcirugía.

 

2) Cirugía videolaparoscópica:

Esta vía de abordaje permite trabajar con menor riesgo de contaminación, menor sangrado capilar por el efecto hemostático de la presión generada por el neumoperitoneo y con una injuria peritoneal mínima. La fimbrioplastia puede ser realizada por laparoscopía.Debe efectuarse una eversión adecuada de la mucosa para evitar adherencias.

 

3)Cirugía laser :

Este tipo de cirugía puede emplearse para efectuar .a) adhesiolisis: Cuando las adherencias son laxas no existen diferencias significativas entre el laser y el electrocauterio.Sin embargo, en adherencias firmes y vasculares, especialmente las tubo-ováricas el laser es más preciso y protégé mejor a los tejidos; b) fimbrioplastia:Cuando se encuentran adherencias en las fimbrias que impiden el pasaje del azul de metileno, estas adherencias se toman delicadamente y se aplica laser de CO2 con una potencia continua de 20 W.Donnez ha publicado un 61 % de embarazos luego de fimbrioplastia ; c) salpingostomía: la pared tubaria se incide en sentido radial y longitudinal con laser y el borde seroso es evertido usando una densidad de potencia de 50/200 watts/cm2. Taylor y col. relataron la ocurrencia de embarazo ectópico en un 25-30 % de los casos de salpingostomía laparoscópica con laser de CO2.Sin embargo, la tasa de gestación ectópica depende más del estado de la mucosa tubaria que de la técnica utilizada.

 

 

B) INDUCCION DE LA OVULACION

Dr Enrique Salama.

Director del programa de Fertilizacion Asistida de Fecunditas.

Dr Javier Singla.

Médico de planta del Hospital de Clínicas.

 

Introducción:

La inducción de la ovulación es una terapéutica destinada a optimizar el porcentaje de embarazo en una paciente estéril , debido a oligoovulación o anovulación .También es aplicada a otra patologías como en el tratamiento del factor cervical y el factor masculino, y en todos los tratamientos de fertilización asistida de baja y alta complejidad.Empíricamente se lo aplica en el tratamiento de la esterilidad sin causa aparente .

 

INDUCTORES DE LA OVULACION :

A- citrato de clomifeno

B - gonadotrofinas : 1) HMG

2) FSH

C- Gn RH

 

Cuando se va a realizar un tratamiento de inducción de la ovulación - cualquiera sea el esquema elegido- siempre es importante:

a- clasificar el tipo de anovulación.

b- usar las dosis adecuadas del inductor.

c- evitar la hiperestimulación.

d- evitar los embarazos múltiples.

e- realizar un correcto monitoreo ovulatorio a fin de poder administrar adecuadamente la HCG.

f- evaluar la respuesta del inductor.

 

 

CITRATO DE CLOMIFENO

Es un estrógeno sintético débil que actúa estimulando la liberación de gonadotrofinas por inhibición competitiva de los receptores estrogénicos en el hipotálamo e hipófisis . Puede bloquear también los receptores estrogénicos presentes en las glándulas cervicales y endometriales.Aumenta la amplitud y frecuencia de los pulsos de LH.

El clomifeno estaría indicado en los cuadros de anovulación con estradiol normal (TIPO I Y II DE OMS). Se comienza administrando 25 a 50 Mg de CC desde el día 3 o 5 del ciclo durante 5 días . En mas del 80% de las respuestas ovulatorias ,esta se produce entre el 5to a 10mo día posterior a la última tableta.

Se debe siempre monitorizar mediante ecografia y estradiol en el período preovulatorio así como con temperatura basal ; se puede medir el pico de LH para planear un mejor timing de las relaciones sexuales.En la fase secretora, la medición de progesterona plasmática nos informa sobre la calidad ovulatoria.

La dosis será calculada inicialmente en base al peso de la paciente:

< 50 KG ------------ 25 mg/día

50 A 70 KG------- 50 mg/ día

>70 KG------------100 mg/ día.

El tratamiento puede repetirse aumentando la dosis de citrato de clomifeno hasta una dosis máxima de 200 mg durante 7días. No se han tenido buenos resultados con dosis mayores.

Se debe repetir el tratamiento de 3 a 6 ciclos ; a mayores dosis aumenta la probabilidad de ocurrencia de efectos adversos por su acción competitiva con los estrógenos ( alteración del moco cervical y por lo tanto de la pruebas de espermomigración y alteración del crecimiento endometrial)

Las fallas en la inducción de la ovulación con clomifeno pueden ser TOTALES o PARCIALES.

TOTALES: cuando no se constata crecimiento folicular

PARCIALES:se produce crecimiento folicular pero no ovulación.

Se puede producir ovulación pero no embarazo ; esto puede corresponder a 3 causas:

1- fase lútea inadecuada

2- mala migración espermática

3- asociación de otras causas de esterilidad

Las fallas ovulatorias totales pueden deberse a :

1- hiperandrogenismo suprarrenal: agregar al esquema de inducción de la ovulación con clomifeno dexametasona a razón de 5 mg /día durante 2 a 3 meses.

2- hipoestrogenismo: mala indicación de citrato de clomifeno; pasar a terapéutica con gonadotrofinas

Las fallas ovulatorias parciales pueden deberse a :

1- insuficiente pico de LH: agregar al clomifeno HCG (5000 a 10000 u) cuando sea adecuado de acuerdo al monitoreo ecográfico.

Si se produce ovulación pero no embarazo luego de 6 ciclos ,se debe pasar a una terapéutica con gonadotrofinas.

 

 

 

GONADOTROFINAS

Son glucoproteínas de origen hipofisario ( FSH,LH) que actúan sobre el ovario induciendo la foliculogénesis en el ciclo ovulatorio normal. Se extraen a partir de la orina de mujeres menopáusicas mediante la purificación de esta, usándose como inductores de la ovulación. Recientemente a partir del conocimiento de la estructura molecular de las mismas se ha sintetizado mediante ingeniería genética la FSH pura.

Los preparados comerciales presentan fórmulas con 75 U de FSH + 75 U de LH ( HMG) o fórmulas con 75 y 150 U de FSH pura (Metrodine â ) .

 

INDICACIONES: 1- fallas del citrato de clomifeno

2-anovulación hipotálamo-hipofisaria

La administración de gonadotrofinas debe ser monitorizada en forma más estricta que el citrato de clomifeno , a fin de evitar la hiperestimulación ovárica y los embarazos múltiples.

La terapéutica puede iniciarse al 3er o 5to día del ciclo dependiendo del grado de reclutamiento folicular que se desee lograr ( el inicio de la medicación el día 3 implica la posibilidad de obtener mayor número de folículos preovulatorios)

En pacientes con relación FSH/LH igual a 1 se debe iniciar la inducción con HMG .

En pacientes con relación FSH/LH menor a 1 se debe iniciar la inducción con FSH pura para contrarrestar el efecto de atresia sobre el crecimiento folicular que tienen los niveles altos de LH al inicio de la fase folicular.

La asociación de citrato de clomifeno con gonadotrofinas (esquema de FRYDMAN) tiene múltiples ventajas :

1-disminuye la cantidad de gonadotrofinas a administrar

2-es de fácil monitorización.

3-la hiperestimulación ovárica es infrecuente.

Si la FSH esta elevada con respecto a la LH , la reserva folicular estará disminuida ; en este caso se deberá usar FSH pura a altas dosis y desde la fase folicular temprana a fin de aumentar el reclutamiento folicular

 

MONITORIZACION DEL CICLO INDUCIDO

Se realizará siempre control ecográfico para seguir el crecimiento folicular, preferentemente por vía transvaginal ; se deberá medir el numero de folículos y el tamaño de los mismos; el grosor endometrial y sus características.

El estradiol plasmático se utiliza para el monitoreo de ciclos inducidos pudiéndose medir mediante RIA ,IRMA, ELISA,FIA, etc.

Clínicamente se monitoriza el ciclo mediante el índice cariopicnótico y las características reológicas del moco cervical .

Características preovulatorias de las variables enunciadas:

1-folículos: > de 18 mm

2-endometrio: 1ª fase > de 8 mm.

3-estradiol: 150 a 300 pg./ml por folículo mayor de 18mm.

4-moco: cantidad: >0,5 ml filancia : > 5 cm cristalización: > 75% celularidad: escasa a nula

5-indice cariopicnótico: > 30%

Una vez alcanzados los parámetros de madurez folicular se debe administrar HCG( 5000 a 10000 u/ml) que por su estructura molecular similar a la LH , imita al pico endogeno de LH y produce la ruptura folicular en un lapso de 36 a 42 Hs aproximadamente.

 

Efectos adversos de las gonadotrofinas :

1- inherentes a la forma de administración.

2- inherentes a la respuesta folicular: síndrome de hiperestimulacion ovárico (SHEO) : se define como el conjunto de signos y síntomas - compatibles con abdomen agudo- caracterizado por aumento patológico de los ovarios , que se asocia a síndrome ascitico edematoso.

El síndrome de hiperestimulacion ovárico puede ser prevenido identificando las pacientes de riesgo : Ej.:pacientes con poliquistosis ovárica (PCO), no administrando la HCG a pacientes con múltiple desarrollo folicular (ovarios de más de 8 cm)

En casos de hiperestimulación ovárica se deben proscribir las relaciones sexuales hasta la menstruación ,ya que el embarazo agrava y prolonga este síndrome.

 

 

HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROFINAS (Gn RH)

Es un decapéptido hipotalámico segregado en forma pulsátil ,que actúa sobre la hipófisis produciendo una secreción también pulsátil de gonadotrofinas LH y FSH .

 

INDICACIONES: 1- Amenorrea hipogonadotrófica de origen hipotalámico 2-Sindrome de Kallmann 3-Alteraciones de la pulsatilidad de la LH (PCO)

 

DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACION : se administra en forma subcutánea o intravenosa ,mediante bomba de infusión , a razón de bolos de 5 a 40 microgramos cada 60 a 120 minutos durante 10 a 15 días.

 

ESQUEMAS DE INDUCCION DE LA OVULACION

 

Esquema de Frydman

 

día del ciclo 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

 

medicación CC CC

HMG HMG CC HMG CC CC

8hs

CC CC

20 hs HMG HMG CC HMG CC CC

 

Controles ECOGRAFIA

ESTRADIOL

Esquema con HMG desde día 3 del ciclo

día del ciclo 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

 

medicación

HMG HMG HMG HMG HMG HMG

8hs

 

20 hs HMG HMG HMG HMG HMG HMG

 

Controles ECOGRAFIA

ESTRADIOL

 

 

 

 

 

 

 

Esquema con HMG desde el día 5 del ciclo

 

día del ciclo 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

 

medicación

HMG HMG HMG HMG HMG HMG

8hs

 

20 hs HMG HMG HMG HMG HMG HMG

 

Controles ECOGRAFIA

ESTRADIOL

 

 

Esquema COMBO

día del ciclo 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

 

medicación

FSH FSH FSH HMG HMG HMG

8hs

 

20 hs FSH FSH FSH HMG HMG HMG

 

Controles ECOGRAFIA

ESTRADIOL

 

 

Esquema FSH pura

día del ciclo 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

 

medicación

FSH FSH FSH FSH FSH FSH FSH

8hs

 

20 hs FSH

Controles ECOGRAFIA

ESTRADIOL

 

 

Monitoreo ecográfico de la ovulación.

Dr Franco Delía

Encargado de Ecografía del Hospital Santojanni.

El empleo de la ecografía para la valoración del ciclo ovárico es un procedimiento rápido, sencillo y no invasivo ,que ofrece información de vital importancia .

Es posible visualizar los genitales internos por vía transabdominal con vejiga distendida, pero la vía transvaginal con transductor de alta frecuencia (5-7,5 MHZ) permite una mejor visualización de los cambios foliculares y endometriales.

Otras utilidades de la ecografía transvaginal en el manejo de la paciente estéril incluyen: a) el diagnóstico de incompetencia ístmico- cervical; b) la punción y aspiración de folículos para las técnicas de fertilización asistida; c) la cateterización tubaria y d) la actual sonosalpingografía para la valoración de la cavidad endometrial.

A) CAMBIOS OVARICOS:

El folículo dominante puede ser detectado por ecografía transvaginal alrededor del día 8 del ciclo, momento en que mide aproximadamente 10 mm.Es en este momento en que comenzamos el monitoreo seriado, debiendo realizar- fundamentalmente en aquellos pacientes que se sometieron a ovulaciones inducidas- un estudio basal previo en etapas tempranas del ciclo para descartar la presencia de quistes residuales del ciclo anterior, que ,según criterio médico, pueden ser indicación de cancelar el ciclo.

El control seriado puede ser diario o en días alternos. El folículo dominante crece 2-3 mm por día hasta alcanzar los 25 mm aproximadamente en el momento de la ovulación; con un rango de 15 a 30 mm. El diámetro folicular es considerado como factor predictivo de la ovulación

se han descripto signos ecográficos preovulatorios que pueden predecir con exactitud el momento de la ovulación.:

1) cumulus ooforus: montículo ecogénico de 3-4 mm con área interna hipoecoica que aparece en el lapso de 24-36 hs de producirse la ovulación. (80% en folículos mayores de 17 mm). El área posterior hipoecoica puede ser indicio de ovulación inminente en un lapso no superior a las 2 hs .

2) Signo del halo: separación de las células de la capa granulosa visualizándose como una línea hipoecoica que rodea parcialmente al folículo 24 hs previo a la ovulación.

3) Signo del doble contorno:Es más precoz que el anterior. El halo hipoecoico rodea en su totalidad al folículo apareciendo dentro de las 12 hs previas a la ovulación.

4) Signo de la crenación: El interior folicular adopya un aspecto dentellado por plegamiento y separación de las células de la granulosa. Se visualiza de 2 a 4 hs antes de la ovulación.

La ovulación puede objetivizarse ecográficamente en base a:

1) presencia o aumento de líquido en el fondo de saco de Douglas y desaparición total del folículo dominante.

2) reducción del tamaño, irregularidad de paredes del folículo más líquido en el fondo de saco de Douglas.

3) Colapso progresivo y reemplazo del folículo por formación mixta más líquido en el fondo de saco de Douglas.

4) Folículo del mismo tamaño con o sin ecos en su interior con o sin irregularidad de la pared pero con disminución del refuerzo posterior . Esta situación es de difícil evaluación.

B) CAMBIOS UTERINOS:

 

Endometrio: Hay 2 capas de endometrio: 1) funcional: que descama en cada menstruación y 2) basal: que permanece indemne.El endometrio atraviesa 3 fases: proliferativo, secretora y menstrual.

En condiciones normales el endometrio en fase periovulatoria alcanza a medir 12 +/- 2 mm. En los primeros días del ciclo se observa una imagen lineal ecogénica( cavidad endometrial virtual) que aumenta de espesor a expensas del edema-econegativo- producido alrededor de la misma por hipervascularización del tejido. Próximo a la ovulación aparecen ecos finos en la zona econegativa haciendo indiferenciable endometrio de miometrio excepto por un fino halo econegativo que lo separa incrementándose dichos ecos hasta ser mayor que la ecogenicidad del miometrio.

Podemos clasificar al endometrio en base a: 1) ecogenicidad comparativa, 2) espesor y 3) presencia de triple línea; en 3 tipos:

ENDOMETRIO TIPO A: Presencia de triple línea.

Línea central definida y continua.

Hipoecoico.

ENDOMETRIO TIPO B: Presencia de triple línea.

Línea central poco definida y discontinua.

Isoecoico.

ENDOMETRIO TIPO C: Ausencia de triple línea.

Hiperecoico.

Los patrones A y B son los más favorables para lograr gestación . Con el patrón tipo C menor de 8 mm no se obtuvieron resultados.

 

Canal endocervical:El moco cervical se evidencia ecográficamente en forma progresiva.:

Estadio I: Se observa a nivel cervical una línea brillante completa. (día 4 a 5 del ciclo)

Estadio II: Se observa edema circundante a la línea brillante completa. (días 6 a 7 del ciclo)

Estadio III: La línea es menos brillante y discontinua con aumento del edema. (días 8 a 9 del ciclo)

Estadio IV: La línea es econegativa y mide de 1 a 4 mm. (días 10 a 11 del ciclo)

C) DOPPLER:

Los estudios Doppler pulsados de arteria ovárica demuestran una onda de alta impedancia y baja amplitud con flujo diastólico escaso o nulo durante la fase folicular temprana.Los índices más utilizados son el índice de resistencia y el índice de pulsatilidad.

La arteria ovárica correspondiente al ovario que presenta el folículo dominante demuestra aumento del flujo y disminución de la resistencia vascular. Se evidencia 2 días antes de la ovulación y se incrementa durante el período periovulatorio y permanece con esta modalidad los 4 o 5 días posteriores durante la permanencia del cuerpo lúteo. En caso de ocurrir embarazo persiste esta modificación , de lo contrario retorna en forma gradual al período inicial. Estos cambios no se evidencian en el ovario anovulatorio.

 

C) FERTILIZACION ASISTIDA.

TECNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD

Clasificación por sitio: yuxtacervical

intrauterina

Por procedencia del semen: Homóloga (esposo)

Heteróloga (donante)

 

A)Inseminación yuxtacervical:

Indicaciones: Factor coital

ESCA

Inseminación con semen donante

Técnica: Se realiza con semen fresco . Se programa cercana a la ovulación: en ciclos espontáneos 5 a 12 hs después de que la determinación urinaria de LH mediante tiras reactivas se positivice ; y en ciclos inducidos de 5 a 12 hs post inyección de la HCG.

Luego de colocar el semen en el orificio cervical externo mediante una jeringa de tuberculina, se adapta un capuchón o cup (vienen en distintos tamaños, descartables). al cuello.Finalmente se cierra y retira un poco el espéculo,empujando a la vez el cup.

El factor coital tiene excelente pronóstico con este tipo de tratamiento, pero es un factor de observación rara. Si luego de 6 inseminaciones yuxtacervicales no se logra el embarazo, se debe re-evaluar el caso .( factor inmunológico, infección por Chlamydias,etc.)

 

Inseminación intrauterina:1)Factor cervical refractario al tratamiento.

2)ESCA

3)Factor masculino con una recuperación igual o mayor a 5.000.000 de espermatozoides en el swim-up.

4)Factor inmunológico.

La tasa de embarazos oscila entre 18 y 30 % en las distintas series.

En casos de factor cervical, previamente se debe descartar etiología infecciosa e intentar mejorar el moco con inducción de la ovulación.

 

Técnica:

a) Preparación del semen: Para realizar una inseminación en la cavidad uterina, se debe separar a los espermatozoides del plasma seminal, que contiene prostaglandinas, anticuerpos, gérmenes. Habitualmente esta separación se realiza con la técnica de swim-up (otras: swim-down, gradientes de percoll) que selecciona los espermatozoides de mejor calidad y mejora la concentración de la muestra.

b) Transferencia intrauterina de los espermatozoides:.El instrumental necesario es una cánula descartable atraumática: cánula de Frydman. Se Introduce en la cavidad uterina delicadamente,procurando que no se doble. Generalmente no es necesario tomar el cuello uterino con pinza erina . Cuando se reconoce el tope del fondo uterino; se retira apenas y se inyecta 0,3 a 0,5 ml de la muestra de swim-up. Con el espéculo se va cerrando el cuello, porque a partir de 0,3 ml puede haber reflujo.

c) Momento de la inseminación: Cuando la determinación urinaria de LH mediante tiras reactivas da positiva, inseminar al día siguiente.En ciclos inducidas se programa de 36 a 40 hs post HCG.

d) Duración del tratamiento: Se pueden intentar de 4 a 6 ciclos. Se puede asociar a otra forma de inseminación en el mismo ciclo (Ej.:yuxtacervical)

e) Complicaciones: Son raras. Puede haber contracciones uterinas si el semen no ha sido preparado ( por las prostaglandinas contenidas en el líquido seminal), no se han descripto infecciones vinculadas a este procedimiento.-

 

 

TECNICAS DE ALTA COMPLEJIDAD

 

 

 

 

 

 

 

Histeroscopía en Infertilidad.

Dres Luca Mencaglia, Rinaldo Cesar Bianchi

Centro de Cirugía Ambulatoria e Infertilidad "Florence"

Florencia, Italia.

La esterilidad femenina es el campo de la ginecología en el que probablemente se ha obtenido mayor beneficio con la difusión de las técnicas endoscópicas.Esto se debe en primer lugar a la metodología diagnóstica basada en la visualización directa del aparato genital, y en segundo término, a la posibilidad de realizar por vía endoscópica intervenciones quirúrgicas con un mínimo trauma para la paciente.En el campo de la esterilidad e infertilidad, la histeroscopía tiene numerosas indicaciones en ambos aspectos, tanto como método diagnóstico puro, así como técnica quirúrgica para la resolución de determinadas patologías.

El factor uterino siempre ha sido considerado entre las causas de la infertilidad femenina, pero hasta la actualidad ha sido poco estudiado por falta del instrumental adecuado.

De alguna manera,la histeroscopía ha revolucionado la evaluación de la cavidad uterina. La simplicidad y la seguridad de este estudio, y su realización ambulatoria sin necesidad de anestesia constituyen sus mayores ventajas.

a) Histeroscopía diagnóstica en Esterilidad:

En nuestra experiencia, la histeroscopía se realiza en todas las pacientes estériles como examen de rutina, antes de someterlas a cualquier procedimiento terapéutico.

Se lleva a cabo en forma ambulatoria, sin dilatación cervical previa ni anestesia local ni general.En estas condiciones, el examen es posible en un 88 al 94 % de las pacientes según el grado de experiencia del operador, y, sobre todo, gracias a la utilización de ópticas extremadamente finas con un diámetro externo de 4-5 mm.Durante el examen, la introducción del microhisteroscopio se ve facilitada por la dilatación del canal cervical ocasionada por el pasaje del CO2 y de la progresión lenta bajo visión histeroscópica.

A nivel cervical, primer sector anatómico a ser explorado, podemos estudiar las características del moco cervical, la estructura y la morfología de las criptas endocervicales. Si bien el registro de esta información durante una histeroscopía es muy útil, este examen no debe reemplazar a la evaluación clínica del factor cervical, tal como fue detallada en el respectivo capítulo.

En lo que concierne a la patología endocervical - pólipos, sinequias, incompetencia ístmico cervical o estenosis del canal cervical- el examen es muy importante. La identificación de pólipos o sinequias endocervicales es relativamente simple mediante histeroscopía, en cambio resulta más compleja la evaluación de una incompetencia ístmico cervical con esta técnica al no haber parámetros bien definidos para su diagnóstico como en la histerosalpingografía; lo que torna al diagnóstico completamente subjetivo. Por el contrario,el diagnóstico de canal endocervical atrésico -en aquellos casos en que el endoscopista encuentra dificultad para alcanzar la cavidad endometrial- resulta mucho más objetivo. En general, un operador experimentado con adecuada manualidad puede superar este obstáculo de manera atraumática.

Comparando los hallazgos histeroscópicos con los hallazgos de la histerosalpingografía (HSG), en nuestra experiencia tuvimos una concordancia del 80 % de los casos en canales cervicales atrésicos , 75 % en incompetencia ístmico cervical; 100% en sinequias cervicales.En los casos de pólipos endocervicales, la HSG mostraba un defecto de relleno a nivel endocervical sólo en el 50 % de las pacientes.

Según datos de distintos autores, la patología endocervical es infrecuente (incidencia aproximada del 1 %)y, excepto en el caso de la incompetencia ístmico cervical, es improbable que sea la responsable de la esterilidad matrimonial. Sin embargo, procedemos a la exéresis de los pólipos y a la liberación de las sinequias en todos los casos.

Una vez superado el orificio cervical interno, aparece una visión panorámica de la cavidad uterina, pudiendo apreciarse sus paredes y los orificios tubáricos.

La observación del endometrio permite distinguir un endometrio en fase proliferativa con su estructura típica, de otro en fase secretora, en el que la mucosa se caracteriza por su aspecto edematoso, turgente, translúcido, de color amarillento. En caso de atrofia la mucosa se presenta blanquecina, homogénea, adelgazada. La evaluación histeroscópica del endometrio no sustituye, sino que debe integrarse con los hallazgos histológicos (biopsia).

En efecto, el principal objetivo de este examen es identificar patologías endocavitarias. En pacientes estériles,se ha publicado la frecuencia de diagnóstico histeroscópico de patología intrauterina no sospechada por otros estudios en valores que oscilan entre el 19 y el 62 % de las pacientes.

Las alteraciones de la cavidad uterina son muy importantes en la génesis de la esterilidad ( factor uterino) . Estas alteraciones no siempre son fáciles de diagnosticar con los métodos tradicionales. Principalmente, las lesiones focales o iniciales (hiperplasia focal, pequeños pólipos o miomas submucosos, focos de metaplasia ósea, endometritis o anomalías de la vascularización) no se evidencian con la HSG o la biopsia endometrial.

En lo que respecta a las sinequias intrauterinas, la histeroscopía supera a la visión indirecta de la HSG y a los procedimientos "a ciegas" como el raspado; y permite un adecuado diagnóstico topográfico y de extensión de esta patología.También permite distinguir el tipo de adherencia (endometrial, conectiva o músculofibrosa) y efectuar la sección de los tractos menos vascularizados a fin de obtener una cavidad satisfactoria.

Los pólipos endometriales y los miomas submucosos constituyen patologías relativamente frecuentes en las pacientes estériles;en las que la histeroscopía brinda grandes beneficios.

El diagnóstico presuntivo de los miomas submucosos puede hacerse con la HSG, pero sólo la histeroscopía permite dar el diagnóstico de certeza,evaluar su consistencia, su extensión hacia la cavidad y el aspecto de la mucosa endometrial que reviste al mioma y la mucosa adyacente. En nuestra casuística, la incidencia de miomas submucosos en pacientesestériles e infértiles asintomáticas fue del 5,2 %.

Su aspecto histeroscópico es muy variable: a veces tienen una superficie regular, lisa, recubierta de un endometrio de carcterísticas normales. En cambio, cuando hacen una gran procidencia en la cavidad, la compresión de la pared opuesta pueden ocasionar fenómenos isquémicos, ulcerativos y necróticos en la superficie del mioma. Otras veces, su superficie es polilobulada, de color blanco perlado y está surcada por un vaso de gran calibre. La sintomatología menometrorrágica se manifiesta más frecuentemente en estos dos últimos aspectos.

En una publicación nuestra sobre 129 casos de miomas submucosos, hemos observado fenómenos degenerativos del núcleo en 7 casos (5 %) y fenómenos de sufrimiento isquémico endometrial por compresión en 53 casos (41%).

Los pólipos endometriales son neoformaciones mucosas exofíticas muy variables en su dimensión, forma, número y aspecto. Las formas sésiles, únicas o múltiples, presentan un epitelio superficial análogo al del endometrio circundante y son fácilmente deprimidas con el histeroscopio.Las formas pedunculadas tienen un pedúnculo más o menos largo constituído por un eje conectivo-vascular. En fin, es importante tener en cuenta a los pequeños pólipos cornuales que pueden ocluir los ostium tubáricos mediante un mecanismo valvulado.

Las malformaciones mullerianas comprenden un amplio grupo de anomalías congénitas de importancia en la edad reproductiva. Las variantes que influyen particularmente en la fertilidad comprenden: el útero didelfo, el útero bicorne y el útero septado. El diagnóstico de útero didelfo es posible al observar la imagen de dos hemicavidades netamente divididas en forma central, con el aspecto histerográfico de una Y.

El diagnóstico diferencial entre útero septado y útero bicorne no es posible por HSG ni por histeroscopía; si bien ambos estudios proveen información valiosa para el planeamiento de la intervención quirúrgica. Recientemente se ha propuesto el uso de la ecografía, tanto para el diagnóstico diferencial entre estas dos entidades, como para el monitoreo de la intervención por vía histeroscópica. El examen ecográfico puede efectuarse utilizando sondas sectoriales transabdominales o vaginales con resultados óptimos. Sin embargo, el diagnóstico diferencial definitivo entre útero septado o bicorne es aún atributo de la laparoscopía: La visión de dos cuernos uterinos claramente separados indica de manera inequívoca la presencia de un útero bicorne, mientras que el aspecto laparoscópico del útero septado es el de un útero con una morfología externa normal, excepto la presencia de un diámetro transverso ligeramente aumentado.

Es fundamental el aporte de la histeroscopía en la evaluación anátomo-funcional del ostium útero-tubario. Durante el examen,el pasaje de Co2 a través de dicho orificio provoca contracciones repetidas del tracto intramural visibles para el obsevador, y que pueden ser utilizadas como prueba funcional del ostium útero-tubario.

La unión entre la mucosa endometrial y tubárica es un sitio frecuente de micropatología. En caso de lesiones inflamatorias o post-traumáticas, la mucosa endometrial que reviste la primera parte de la porción intramural de la trompa, tiende a regenerarse y a sustituir a la mucosa tubaria que es más frágil y delicada.

En nuestra población, hemos observado la presencia de pólipos cornuales, alteraciones estructurales inflamatorias con pérdida de la actividad contráctil del ostium tubario o su oclusión parcial o total, orificios puntiformes congénitos, hiperplasias endometriales focales localizadas a nivel del ostium. La evaluación histeroscópica es también de gran utilidad en el control post-operatorio de las anastomosis tubo-tubáricas intramurales y/o reimplante tubo-uterino permitiendo constatar el resultado de la intervención y la funcionalidad del orificio.

Se ha sugerido que la histeroscopía podría sustituir a la HSG en el estudio de la cavidad uterina. La mayor discordancia entre ambas técnicas se encuentra en los defectos de relleno histerográficos que no tienen traducción histeroscópica.

En nuestra casuística, de 92 pacientes estériles con HSG normal, se ha confirmado el diagnóstico mediante histeroscopía en el 85 %. Por el contrario, en las 46 pacientes estériles con HSG anormal, la histeroscopía fue particularmente útil en los casos de defecto de relleno, bordes irregulares de la cavidad uterina,defectos cornuales y aún en sinequias: La histeroscopía mostró una cavidad normal en el 44% de los casos con defectos de relleno , en el 37 % de los cuadros histerográficos que sugerían sinequias, y en el 73% de los casos con cavidad uterina de bordes irregulares.

Concluimos que si bien la HSG es fundamental para el estudio del factor tubario; la histeroscopía evalúa la cavidad uterina y la porción proximal del oviducto de manera más completa en pacientes estériles.

 

 

b) Histeroscopía quirúrgica en Esterilidad:

La cirugía endoscópica en general y en particular la histeroscópica han tenido un notable desarrollo en esos últimos años.Normalmente, para realizar una histeroscopía quirúrgica se utiliza una camisa operativa con un diámetro externo de 7 a 9 mm que permite el pasaje del instrumental ,y se trabaja con la misma óptica y fuente de luz que en histeroscopía diagnóstica.

Dada la necesidad de dilatar el canal cervical es preferible realizar las intervenciones bajo anestesia general, si bien algunos procedimientos menores pueden llevarse a cabo con anestesia local.

Como medio de distensión se aconsejan los medios líquidos ( glicina, dextrán, sorbitol, manitol) por la capacidad que tienen de reducir el sangrado; aunque algunas intervenciones pueden efectuarse utilizando el CO2. Asimismo, puede emplearse la inyección intracervical- inytracavitaria de pitresina para reducir la pérdida sanguínea.

Existen diversos instrumentos quirúrgicos para operar bajo visión histeroscópica: tijeras, pinzas biopsia,etc , que generalmente se prefieren en su versión semirígida que proporciona una mejor manualidad. También se dispone de instrumental que transmiten la energía eléctrica, como la sonda de coagulación o el resectoscopio. Este último, derivado de Urología, es particularmente útil en la cirugía de miomas submucosos. Finalmente, recientemene se ha iniciado la aplicación del laser YAG a través de fibras ópticas.

A) Cirugía de las sinequias uterinas:

Las sinequias intrauterinas, si son bien investigadas, se encuentran en 2/3 de las mujeres infértiles o estériles que han tenido dos o más raspados.Recientemente, se ha comenzado a utilizar la histeroscopía en el diagnóstico de esta patología.

De acuerdo a su localización, las sinequias pueden ser centrales o marginales.

Según su morfología e histología, se clasifican en : endometriales, miometrales y fibro-conectivas. En nuestra experiencia , en 69 pacientes con sinequias heos diagnosicado 20 casos de tipo endometrial, 33 de tipo miometrial y 16 de tipo fibro-conectivo.

Con fines pronósticos es importante identificar las formas severas: sinequias de tipo fibro-conectivo y en algunos casos miometriales, que reducen la cavidad uterina de manera significativa, ocupando más de un tercio de su superficie.

Existen tres posibilidades terapéuticas para este tipo de patología: la vía laparotómica, la vía vaginal quirúrgica, y la vía histeroscópica.

Si bien está hoy ampliamente reconocido que la vía histeroscópica es el tratamiento más racional, en la práctica las maniobras quirúrgicas a ciegas por vía vaginal aún son la solución más comunmente empleada.

La histeroscopía operatoria se realiza, en la gran mayoría de los casos, bajo anestesia general y con una camisa operatoria de 7,5 mm y tijeras semirígidas. Las adherencias velamentosas más finas se seccionan con la sola distensión de la cavidad uterina; las firmes se disecan a tijera y para las más densas y extensas el resectoscopio simplifica el procedimiento.

Los resultados del tratamiento por vía histeroscópica son alentadores. En nuestra experiencia en un grupo de 171 pacientes portadoras de sinequias uterinas e infertilidad, después del tratamiento el 66,6 % han logrado el embarazo con 54,3% de embarazos a término.

 

En el seguimiento postoperatorio, consideramos actualmente inútil la inserción del DIU o la administración de terapia hormonal sustitutiva con el fin de impedir el contacto entre las paredes uterinas y facilitar la regeneración del endometrio en las áreas cicatrizales. Nosotros practicamos una histeroscopía de control a los 3 meses de la cirugía endoscópica con el objeto de remover pequeñas sinequias residuales y observar la cavidad uterina resultante.

 

B) Cirugía de los miomas submucosos y de los pólipos endometriales:

 

Tanto los miomas submucosos como los pólipos endometriales son patologías relativamente frecuente en pacientes infértiles o estériles con un rango que varía del 3,5% al 20 %.

En estas patologías, siempre una histeroscopía diagnóstica debe preceder a la cirugía para tener una evaluación completa del compromiso de la cavidad uterina y del estado del endometrio que reviste la neoformación y para efectuar una biopsia.

Para los miomas submucosos que protruyen en la cavidad y tienen una amplia base de implantación (49 % de los casos observados en nuestra casuística) el resectoscopio constituye el instrumento de elección para su remoción. El resectoscopio posee un ansa con un ángulo de 90° , conectada a una corriente de aproximadamente 400 watt, y que puede ser expuesta ?cerca de 4 cm en el campo visual del endoscopio, su movimiento permite remover el mioma en sucesivas lonjas hasta su exéresis completa. La intervención se realiza utilizando medios líquidos de distensión y bajo control laparoscópico para evitar una posible perforación uterina.

En los casos de mioma submucoso de base angosta y pólipos endometriales, (20 % de los casos en nuestra casuística), la histeroscopía permite precisar la exacta dimensión del núcleo pedunculado para evaluar su posibilidad de pasaje a través del canal cervical. Si es posible el pasaje de la pieza luego de dilatación mecánica, se procede a la sección endoscópica de la base de implantación y luego a la remoción tomándolo con una pinza. En cambio, en presencia de neoformaciones de notable volumen se puede recurrir al uso del resectoscopio y la técnica de "morcellement" extrayendo fragmentos de tejido.

En nuestra experiencia,luego de la extracción de grandes miomas o pólipos intracavitarios en pacientes estériles, el 43 % han logrado un embarazo, y de estas, el 53% ha tenido un parto a término. Es importante destacar que la cesárea sólo se practicó por indicaciones obstétricas.

C) Cirugía para la remoción de metaplasia ósea intrauterina:

La metaplasia ósea se define como un proceso de transformación del tejido conectivo en tejido óseo maduro.Su localización endometrial representa un fenómeno sumamente raro.La mayoría de los casos se asocia a una anamnesis positiva para abortos, irregularidades menstruales y endometritis.

La etiopatogenia de la metaplasia ósea endometrial no es clara y las existen diversas hipótesis: capacidad de diferenciación de fibroblastos endometriales en osteoblastos, implante directo de partes fetales, osificación endometrial asociada a endometritis crónica post-aborto, calcificación de tejido necrótico retenido.

En esta circunstancia, la consecuencia más frecuente es la esterilidad, ya que el tejido óseo endocavitario actúa como un dispositivo intrauterino. El diagnóstico se efectúa con la HSG, y también es posible mediante una ecografía, ya que el tejido óseo es fuertemente hiperecogénico.La histeroscopía es útil para confirmar el diagnóstico, pero sobre todo es indispensable para remover la formación. Nosotros hemos removido tejido óseo del útero de 9 pacientes jóvenes, todas con una historia precedente de aborto.En 4 pacientes se constató una recidiva que obligó a una segunda intervención. La remoción posibilitó el embarazo a término en 4 de las 7 pacientes que después del procedimiento desearon la concepción.

D) Cirugía de las malformaciones uterinas:

Las malformaciones uterinas derivadas de defecos de fusión de los conductos de Muller (útero didelfo, septado y bicorne) son responsables de problemas de infertilidad en el 25% de las mujeres afectadas por esta patología. El útero septado es el más frecuentemente asociado a abortos recurrentes.

La histeroscopía es sin duda la técnica más adecuada para el tratamiento del útero septado. La metroplastia histeroscópica se realiza en la fase proliferativa bajo anestesia general y control laparoscópico, usando medios líquidos para la distensión de la cavidad. La resección del tabique puede efectuarse con tijera o mediante el resectoscopio o el laser YAG.

Después de la visualización del septo y la identificación de ambos ostium tubáricos, se inicia la resección del septo comenzando por su porción inferior.Durante el procedimiento, el tejido fibroso es relativamente exangüe y sólo cuando se alcanza la base del septo se puede verificar algún modesto sangrado proveniente de la mayor vascularización del tejido miometrial. Cualquiera sea el sistema utilizado para la sección y la remoción o destrucción del septo, el objetivo final es el de obtener una cavidad satisfactoria. La dificultad de la intervención es muy variable según el tipo de septo. Los septos incompletos son los más fáciles de resecar; mientras que aquellos de base ancha pueden ofrecer dificultades más fáciles de superar con microtijeras.El tiempo más difícil de la intervención es saber cuando detener la sección para no dañar miometrio sano ni producir complicaciones inmediatas como una perforación, o alejadas como la formación de sinequias post-operatorias.El punto de reparo son los ostium tubáricos, y se debe detener la sección cuando los orificios son bien visibles en la vista panorámica.El control laparoscópico es útil en este sentido, y recientemente se ha propuesto al control ecográfico para medir primero la profundidad del septo, y después en la cirugía definir el grosor miometrial que debe respetarse.

En el postoperatorio inmediato se puede colocar un DIU o indicar un esquema estroprogestínico secuencial para prevenir la formación de sinequias. Nosotros no adoptamos habitualmente ninguna de estas medidas, sino que preferimos indicar una histeroscopía o una HSG al mes de la operación para evaluar los resultados.

Generalmente la metroplastia histeroscópica aumenta el volumen total de la cavidad uterina, pero a veces puede alterar la normal configuración triangular de la misma, que puede volverse cilíndrica.

En cuanto a la fertilidad, en nuestros 61 casos intervenidos, hemos observado 42 embarazos. De ellos, 34 llegaron a término, 6 están actualmente en evolución y 2 finalizaron en aborto.

 

Conclusiones:

La histeroscopía ha experimentado en los últimos años una notable evolución que la ha transformado de simple técnica diagnóstica en metodología terapéutica.

Esta evolución ha sido posible gracias a las innovaciones tecnológicas más recientes que han permitido una ampliación de sus aplicaciones, especialmente en el campo de la esterilidad-infertilidad, donde se ha demostrado que es la técnica diagnóstica más adecuada para proveer información sobre el factor uterino.

Por otra parte, la vía histeroscópica ha demostrado ser sumamente útil para realizar algunas intervenciones quirúrgicas obteniendo iguales o mejores resultados que por vía laparotómica.Los datos reportados de la literatura y nuestra experiencia han demostrado que el útero septado puede tratarse por vía histeroscópica con óptimos resultados, que muchos miomas submucosos pueden extirparse por esta vía y que es la metodología preferible para el tratamiento de las sinequias y la extracción de cuerpos extraños -como el tejido óseo- bajo visión directa.

 

 

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